STJ nega reembolso integral por UTI fora do plano de saúde na pandemia

3ª turma do STJ decidiu, por unanimidade, que operadora de plano de saúde não é obrigada a reembolsar integralmente despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada quando a indisponibilidade de leito de UTI decorreu da saturação do sistema hospitalar durante a pandemia de covid-19.

O colegiado acompanhou o voto da relatora, ministra Nancy Andrighi, para dar provimento ao recurso da Unimed de Governador Valadares/MG.

O caso envolvia pedido de reembolso integral de despesas com internação de beneficiário fora da rede credenciada, em razão da indisponibilidade de leito de UTI em hospital integrante da rede do plano durante a pandemia.

Segundo Nancy, o reembolso previsto no art. 12, VI, da lei 9.656/98 decorre do próprio contrato e é cabível nos casos de urgência ou emergência em que não seja possível utilizar os serviços próprios, credenciados ou referenciados pela operadora.

A ministra explicou, contudo, que o reembolso integral, como pretendido pelo autor e determinado pelo tribunal de origem, tem natureza diversa. Para ela, trata-se de obrigação indenizatória, fundada na inexecução contratual, destinada à reparação de dano material suportado pelo beneficiário.

Ao analisar o caso, Nancy destacou que a pandemia de covid-19 não constitui, por si só, justificativa automática para o inadimplemento de obrigações contratuais. Entretanto, afirmou que a situação excepcional, marcada por imprevisibilidade e grave impacto socioeconômico, não pode ser ignorada pelos contratantes nem pelo Judiciário.

A relatora observou que, no caso concreto, a pandemia interferiu de forma substancial e prejudicial na relação contratual, especialmente quanto à obrigação de internação do beneficiário em leito de UTI da rede credenciada.

Para a ministra, considerado o fato público e notório da saturação dos leitos hospitalares em todo o sistema de saúde, a prestação de internação em UTI de hospital da rede credenciada tornou-se impossível sem culpa da operadora.

Nancy também ressaltou que não ficou demonstrada recusa ou mora da Unimed. Por isso, concluiu não ser possível imputar à operadora ato ilícito ou inexecução contratual.

Diante do reconhecimento de caso fortuito ou força maior, a relatora afastou a obrigação de reembolso integral das despesas, mantendo apenas o reembolso nos limites do contrato, conforme o art. 12, VI, da lei dos planos de saúde.