Plano deve custear remédio para idoso com Alzheimer e indenizá-lo por recusa

A juíza de Direito Margarida Amélia Bento Barros, da 11ª vara Cível da Capital, determinou que plano de saúde custeie integralmente medicamento prescrito para paciente com Alzheimer em fase inicial, ao considerar abusiva a restrição ao tratamento indicado pelo médico.

A magistrada também condenou a operadora a pagar R$ 8 mil por danos morais, por entender que a recusa submeteu o paciente, idoso e com doença grave e progressiva, a situação de angústia e incerteza.

Recusa do tratamento

Segundo a sentença, o homem é beneficiário do plano de saúde e foi diagnosticado com doença de Alzheimer em fase inicial. Diante do quadro, recebeu prescrição médica para tratamento com Donanemabe, comercializado como Kisunla.

A operadora, contudo, negou a cobertura sob o argumento de que o contrato foi firmado antes da lei 9.656/98 e não havia sido adaptado às novas regras. Também alegou que o medicamento não constava no rol da ANS.

Em razão da recusa, o paciente ajuizou ação para obter o custeio integral do fármaco e das despesas necessárias à sua aplicação, além de indenização de R$ 10 mil por danos morais.

Em decisão liminar, a Justiça determinou que o plano custeasse o tratamento no prazo de três dias. A operadora informou posteriormente ter cumprido a medida.

Na contestação, a empresa retomou a questão da data do contrato e sustentou a irretroatividade da lei 9.656/98, afirmando que deveriam prevalecer as cláusulas originalmente pactuadas. Também alegou a inaplicabilidade do CDC e a ausência dos requisitos estabelecidos pelo STF para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS.

Ao rebater a defesa, o paciente impugnou a nota técnica apresentada pela operadora, afirmando que o documento dizia respeito a outra pessoa, outra patologia e outro processo.

Contrato antigo

Ao analisar o mérito, a juíza considerou que a prestação de serviços de saúde também é disciplinada pelo CDC e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Nesse contexto, a magistrada observou que o fato de o contrato ter sido firmado em 1992, antes da lei 9.656/98, não afasta o dever da operadora de observar a boa-fé objetiva.

Ao diferenciar a cobertura da doença da escolha do tratamento, a julgadora ressaltou os limites das restrições contratuais.

“Os planos de saúde podem estipular quais doenças estão cobertas pelo pacto, mas não lhes é lícito restringir o tipo de tratamento ou medicamento mais moderno e adequado para a cura ou estabilização da moléstia prescrito pelo médico assistente, sob pena de abusividade contratual.”

Medicamento fora do rol

Na sequência, a magistrada considerou superada a controvérsia relacionada à ausência do Donanemabe no rol da ANS diante dos critérios fixados pelo STF na ADIn 7.265. Também levou em conta entendimento do STJ no Tema 990 acerca do custeio de medicamento registrado na Anvisa e indicado pelo médico responsável pelo beneficiário.

A partir desses parâmetros, a juíza examinou as provas do caso e verificou que o tratamento havia sido prescrito por neurologista, considerando presentes os requisitos para o fornecimento excepcional do medicamento.

Segundo a magistrada, há prescrição por profissional habilitado, não existe negativa expressa da ANS, inexiste alternativa terapêutica de mesma natureza modificadora da doença, a eficácia é comprovada por estudos clínicos de fase 3 e o fármaco possui registro ativo na Anvisa desde 22 de abril de 2025.

Quanto à nota técnica apresentada pela operadora para sustentar a recusa, a julgadora afastou seu valor probatório por considerar que o documento não dizia respeito ao caso analisado.

Em seguida, a juíza passou a analisar os efeitos da negativa para o idoso.

“A negativa abusiva no fornecimento de terapia fundamental à sobrevida e à higidez cognitiva de um idoso com doença grave e progressiva, em flagrante vulnerabilidade, extrapola o mero aborrecimento.”

Diante desse quadro, a magistrada reconheceu o dano moral, considerado presumido diante da angústia e da incerteza enfrentadas pelo paciente, que precisou recorrer à Justiça para obter o tratamento. A indenização foi fixada em R$ 8 mil, levando em conta a gravidade da conduta, o porte econômico da operadora e as circunstâncias do caso.

O escritório Iris Novaes Advocacia atua pelo idoso.

• Processo: 0051465-06.2026.8.17.2001

Confira a sentença.