Justiça equipara plano empresarial de quatro pessoas a familiar

A Justiça de São Paulo reconheceu como “falso coletivo” um plano de saúde empresarial contratado para apenas quatro pessoas da mesma família e determinou que sejam aplicadas ao contrato as regras dos planos individuais e familiares. Com a decisão, reajustes cobrados desde 2017 foram anulados e deverão ser substituídos pelos índices máximos autorizados pela ANS.

A sentença é do juiz de Direito Luiz Gustavo Esteves, da 11ª vara Cível do Foro Central de São Paulo.

Entenda o caso

A empresa contratante ajuizou ação contra a operadora alegando que, embora formalmente classificado como coletivo empresarial, o plano atendia somente quatro beneficiários do mesmo núcleo familiar.

Segundo a ação, desde 2017, os reajustes anuais aplicados com base na variação de custos médico-hospitalares, a VCMH, e na sinistralidade acumularam 299,49%. No mesmo período, conforme sustentado, o limite acumulado estabelecido pela ANS para planos individuais foi de 91,13%.

Diante da diferença, a empresa pediu que o contrato fosse submetido às regras dos planos individuais e familiares e que os índices aplicados fossem substituídos pelos percentuais divulgados pela ANS. Também requereu a restituição de R$ 346,5 mil referentes aos valores que afirmou ter pago a mais nos três anos anteriores ao ajuizamento da ação.

Em sua defesa, a operadora negou a existência de “falso coletivo” e sustentou a validade do contrato empresarial e dos reajustes. Segundo argumentou, os percentuais foram calculados pelo sistema de agrupamento de contratos, conhecido como “pool de risco”, conforme normas da ANS.

(Imagem: Magnific)

Seguradora restituirá valores pagos a maior em plano falso coletivo.(Imagem: Magnific)

Falso coletivo

Ao analisar o caso, o magistrado considerou que a existência de apenas quatro beneficiários, todos pertencentes ao mesmo núcleo familiar, descaracterizava a lógica própria dos planos coletivos empresariais.

Segundo o juiz, contratos com número tão reduzido de pessoas não possuem uma massa de segurados suficiente para proporcionar verdadeira diluição dos riscos, além de não oferecerem ao contratante poder de negociação em condições de igualdade com a operadora.

Nesse cenário, reconheceu a configuração do chamado “falso coletivo”, situação em que um contrato formalmente empresarial apresenta, na prática, características próprias de um plano familiar.

Nesse contexto, o magistrado observou que a jurisprudência tem admitido a flexibilização da classificação regulatória em contratos firmados por microempresas ou empresas de pequeno porte com poucos beneficiários, especialmente quando eles são ligados por vínculos familiares.

Reajustes anulados

A sentença declarou abusivos os reajustes anuais aplicados unilateralmente pela operadora e determinou a nulidade das majorações feitas desde 2017. Os percentuais deverão ser substituídos, em todo o período, pelos índices máximos autorizados pela ANS para planos individuais e familiares.

A operadora também foi condenada a restituir, de forma simples, os valores cobrados a mais nos três anos anteriores ao ajuizamento da ação, período abrangido pelo pedido e não atingido pela prescrição. A devolução também alcança eventuais parcelas cobradas em excesso durante o andamento do processo.

O valor indicado inicialmente pela empresa foi de R$ 346,5 mil, mas a quantia final deverá ser apurada em liquidação.

Além disso, o juiz declarou nula a cláusula que permitia à operadora rescindir o contrato de forma unilateral e sem justificativa. Com a equiparação a plano familiar, o cancelamento fica limitado às hipóteses legais, como fraude ou inadimplência superior a 60 dias, mediante prévia notificação.

O escritório Vilhena Silva Advogados atuou na causa.