Quinta-feira, 23 de março de 2017

ISSN 1983-392X

Assistência médica

Cláusula contratual que prevê coparticipação em plano de saúde não é abusiva

Decisão é da 3ª turma do STJ.

quarta-feira, 22 de junho de 2016

Os ministros da 3ª turma do STJ definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

Segundo o relator, ministro Villas Bôas Cueva, os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais ou coparticipativos. O relator destacou que o artigo 16 da lei 9.656/98 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde.

Villas Bôas Cueva citou como exemplos a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

"A adoção da coparticipação do plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento."

Assim, para o ministro, não há ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" é expressão da lei.

Entretanto, há vedação da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

Informações: STJ

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