MIGALHAS QUENTES

  1. Home >
  2. Quentes >
  3. Plano de saúde deve arcar com despesas de internação urgente ocorrida durante carência
SP

Plano de saúde deve arcar com despesas de internação urgente ocorrida durante carência

Cláusulas limitativas invocadas pelo plano de saúde não podem se sobrepor à aplicação do disposto na lei 9.656/98.

Da Redação

sábado, 23 de março de 2019

Atualizado em 22 de março de 2019 12:18

A juíza de Direito Adriana Cristina Paganini Dias Sarti, da 4ª vara Cível do foro regional III de Jabaquara/SP, condenou um plano de saúde a pagar diretamente a hospital despesas cobradas de um dos seus segurados após negativa de cobertura. A empresa deverá ainda pagar R$ 2,5 mil de indenização por dano moral. 

No caso, o segurado aderiu ao plano de saúde junto com sua filha menor. Poucos meses depois, ele deu entrada no hospital, pois sua filha se encontrava com quadro de saúde delicado e foi encaminhado pelo próprio hospital para atendimento de emergência.

Realizados os procedimentos e não havendo melhora, a filha do autor foi internada na UTI, a internação, entretanto, não foi autorizada pelo plano de saúde, sob o fundamento de que os beneficiários ainda não haviam cumprido o prazo de carência. Diante da situação, o procedimento originou a cobrança de R$ 14.253,01.

t

De acordo com a magistrada, as cláusulas limitativas invocadas pelo plano de saúde não podem se sobrepor à aplicação ao caso dos autos do artigo 35 C, inciso I, da lei 9.656/98, segundo o qual é obrigatória a cobertura do atendimento (com ou sem internação, conforme exigir cada caso), nos casos de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.  

"No caso dos autos, conforme é incontroverso, a paciente foi internada em UTI em razão de seu quadro clínico. O caráter de urgência do atendimento foi, inclusive, confessado pelo corréu Hospital Santa Catarina. Não se tratou, portanto, de internação eletiva, mas sim de atendimento e internação de emergência, já que a requerente se encontrava em quadro clínico delicado com evidente risco a sua saúde e/ou vida, caso não houvesse o pronto atendimento. Logo, de rigor a cobertura do tratamento."

A juíza frisou que o tratamento em questão se encaixa como procedimento de urgência/emergência, com prazo de carência de 24 horas e não de 120 dias, conforme argumentou o plano de saúde. "Ainda que se pretenda invocar a aplicação do pacta sunt servanda no presente caso, vale esclarecer que o contrato entabulado entre as partes prevê, na cláusula 8.1, que os procedimentos de urgência e emergência terão prazo de carência de 24 horas."

Quanto ao valor da indenização, ela entendeu ser suficiente e razoável arbitrá-lo em R$ 2.500,00, diante da ausência de prejuízo ao nome do requerente, que não teve o CPF inscrito em cadastros de inadimplentes, nem à saúde de sua filha, que foi submetida ao procedimento necessário, ainda que de forma particular. "Limitou-se o agravo, portanto, à esfera subjetiva do requerente, razão pela qual, deve ser indenizado de maneira proporcional."

Como foram prestados os serviços médico-hospitalares pelo Hospital Santa Catarina, ela entendeu ser legítima a cobrança dos valores, não havendo que se falar em inexigibilidade de débito.

Desta forma, determinou que o plano de saúde pague diretamente ao hospital os custos gerados pela internação. A advogada Bruna Di Renzo Sousa Belo patrocinou a ação.

  • Processo: 1019303-47.2018.8.26.0003

Veja a íntegra da decisão

Patrocínio

Patrocínio Migalhas