Indicações médicas para internação domiciliar
O home care é tipicamente prescrito para pacientes acometidos por doenças incapacitantes ou que demandem cuidados intensivos, tais como:
- AVC - Acidente Vascular Cerebral;
- Infartos severos;
- Demência;
- Doença de Parkinson;
- Alzheimer;
- Doenças pulmonares crônicas;
- Sequelas incapacitantes de acidentes de trânsito.
A modalidade atende tanto pacientes com doenças crônicas quanto aqueles em quadros agudos que necessitam de monitoramento contínuo, mas que podem ser assistidos em ambiente domiciliar.
Cobertura obrigatória pelos planos de saúde
Quando há prescrição médica fundamentada, a cobertura do home care pelos planos de saúde torna-se obrigatória. A exclusão desta modalidade assistencial, mesmo quando prevista em contrato, pode ser considerada abusiva, uma vez que contraria a indicação do profissional médico responsável pelo tratamento.
É importante destacar que não cabe à operadora de plano de saúde a escolha do melhor procedimento ou modalidade assistencial para o paciente. Essa prerrogativa é exclusiva do médico assistente, que possui o conhecimento técnico necessário para avaliar as necessidades específicas de cada caso.
Entendimento jurisprudencial consolidado
O Poder Judiciário tem se posicionado de forma consistente em favor dos beneficiários de planos de saúde nos casos envolvendo negativas de cobertura para home care. Reconhecendo a necessidade de uniformizar o entendimento sobre a matéria, o TJ/SP editou a súmula 90, que estabelece:
"Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de 'home care', revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer."
Esta súmula consolida o entendimento de que as cláusulas contratuais que excluem a cobertura de home care são abusivas quando confrontadas com prescrição médica específica.
Diante da recusa injustificada em fornecer cobertura para home care, o beneficiário pode buscar a tutela jurisdicional para garantir seu direito ao tratamento prescrito. As ações judiciais nestes casos têm obtido êxito, especialmente quando fundamentadas em laudos médicos detalhados que demonstram a necessidade da internação domiciliar.
O ingresso com medida judicial permite não apenas a concessão da cobertura, mas também a reparação por eventuais danos morais decorrentes da negativa indevida por parte da operadora.
A consolidação do entendimento jurisprudencial sobre o tema demonstra que o direito ao home care, quando medicamente indicado, não pode ser restringido por cláusulas contratuais restritivas. Os beneficiários de planos de saúde que enfrentarem negativas neste sentido devem buscar orientação jurídica especializada para garantir o acesso ao tratamento adequado.