O TJ/GO proferiu uma importante decisão, condenando umplano de saúde a reembolsar integralmente R$ 14.000,00 gastos pela paciente em uma cirurgia de emergência e ainda a indenizá-la em R$ 10.000,00 por danos morais, após a recusa injustificada de cobertura para um procedimento de apendicectomia .
O caso: Recusa de cirurgia de urgência
A autora, havia contratado o plano de saúde em setembro de 2024. Em outubro do mesmo ano, diante de fortes dores abdominais, buscou atendimento médico em hospital credenciado ao plano, onde foi diagnosticada com apendicite aguda, condição médica grave que exige cirurgia imediata.
Apesar da urgência, a operadora negou a autorização para a realização da cirurgia solicitada pelo médico em caratér de urgência, alegando que a paciente ainda não teria cumprindo a carência contratual de 180 dias para internações.
Sem alternativa e correndo risco de vida, a paciente precisou realizar a cirurgia em hospital particular, arcando com despesas no valor de R$ 14.000,00.
Carência limitada a 24 horas em casos de urgência e emergência
O magistrado reconheceu que a conduta da operadora foi ilícita. A decisão baseou-se no art. 12, V, "c", da lei 9.656/1998, que determina que o prazo máximo de carência para cobertura de situações de urgência e emergência é de 24 horas.
Além disso, o juiz citou a súmula 597 do STJ, que considera abusiva a cláusula que impõe carência superior a 24 horas em casos de emergência, e a súmula 22 do TJGO, que reforça a obrigatoriedade da cobertura nestas situações.
Diante da recusa indevida, o juiz condenou o plano de saúde a: restituir integralmente os R$ 14.000,00 desembolsados pela paciente para a cirurgia de emergência e a pagar R$ 10.000,00 de indenização por danos morais, considerando o risco à vida, a angústia e o sofrimento gerados pela negativa indevida de cobertura
Importância da decisão para consumidores de planos de saúde
Este caso reforça que os planos de saúde não podem negar cobertura em casos de urgência ou emergência, ainda que o prazo de carência contratual não tenha sido integralmente cumprido.
A sentença do TJ/GO evidencia a aplicação rigorosa do CDC e da lei dos planos de saúde, garantindo que o direito à saúde prevaleça sobre cláusulas contratuais abusivas.
Consumidores que se encontrem em situação semelhante devem buscar orientação jurídica, pois a jurisprudência é clara: o limite legal de carência para atendimentos de urgência e emergência em planos de saúde é de 24 horas!
Orientação prática: Em casos de negativa de cobertura em situação de urgência ou emergência, o beneficiário pode ingressar na Justiça para obter liminar que assegure a autorização imediata do procedimento. Caso opte por custear o atendimento de forma particular, é imprescindível solicitar a negativa do plano por escrito, para comprovar a recusa. Assim, poderá posteriormente requerer o reembolso integral das despesas e também indenização por danos morais, como reconhecido nesta decisão.