Reiteradas são as negativas dos planos de saúde para a cobertura do Clexane (enoxaparina) para gestantes com trombofilia. Isso expõe uma contradição jurídica que precisa ser enfrentada com clareza. Se o plano de saúde cobre a doença, não há por que excluir o tratamento indispensável para o seu controle.
A discussão não deve ser meramente contratual, pois ela envolve coerência sistêmica, boa-fé objetiva e o próprio sentido de assistência privada à saúde. A lógica contratual não pode ser despedaçada.
Os Tribunais já têm decidido em prol do beneficiário. As operadoras reconhecem a cobertura para trombofilia – doença essa que aumenta o risco de trombose e abortamento -, porém se negam ao custeio do Clexane prescrito para ser utilizado durante toda a gestação, negam sob o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e fora do rol da ANS.
Não é razoável e juridicamente aceitável dividir o contrato a ponto de esvaziar a sua finalidade que é a prestação de serviços à saúde. Cobrir a doença, mas não custear o medicamento para o seu tratamento, equivale a oferecer cobertura formal e negar proteção material, ou seja, a cobertura da doença implica a cobertura do seu respectivo tratamento.
Como já previsto na lei 9.656/98 em seu art. 12, I, "b", havendo cobertura ambulatorial no plano de saúde, deverá ser coberto os tratamentos indicados pelo médico assistente. E o STJ já consolidou o entendimento de que, uma vez coberta a doença, a escolha terapêutica compete ao médico, e não o plano de saúde.
Ao permitir que o plano de saúde escolha e direcione qual tratamento irá financiar, da abertura a um desiquilíbrio contratual que é incompatível com a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a própria lógica do seguro-saúde.
Sempre que há a negativa não só desse, mas como de outros tantos medicamentos necessários para o tratamento de doenças, não se restringe a mera interpretação de restrição contratual, mas também uma forma indireta de exclusão de cobertura da própria doença.
Outro argumento recorrente é o de que o Clexane seria medicamento de uso domiciliar.
Essa classificação, contudo, tem sido relativizada pelo STJ, que já reconheceu que medicações injetáveis que demandam técnica específica e supervisão profissional não se enquadram na simples lógica do "uso domiciliar".
Mas, ainda que se admitisse a controvérsia classificatória, a questão central permanece: o contrato cobre a trombofilia.
Se o tratamento padrão, indicado pela medicina baseada em evidências – o que cada vez tem sido predeterminante nas decisões judiciais -, exige anticoagulação diária, não há coerência em autorizar consultas e exames, mas negar o único fármaco capaz de reduzir o risco de trombose e abortamento.
Se há previsão contratual para cobertura da doença, não pode ser afastada a cobertura do medicamento indispensável ao seu tratamento.
Qualquer interpretação em sentido contrário cria cláusula limitativa incompatível com a finalidade da assistência à saúde e transforma a cobertura em promessa meramente formal.
A saúde suplementar não pode operar sob a lógica da fragmentação terapêutica, em que se financia o diagnóstico, mas se nega o remédio.
Em matéria de gestação de alto risco, essa incoerência deixa de ser apenas jurídica - torna-se ética.