A possibilidade de cobrança de coparticipação nos planos de saúde é, em tese, legítima e está prevista no art. 16, VIII, da lei 9.656/98 e regulamentada por normas da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A coparticipação é um dos fatores moderadores regulados pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. É um mecanismo financeiro contratual, no qual o beneficiário compartilha os custos de consultas, exames e procedimentos com a operadora. Seu objetivo é incentivar o uso consciente, reduzir abusos e possibilitar mensalidades mais acessíveis e contribuir para o equilíbrio econômico do sistema.
Todavia, o problema surge quando o fator moderador deixa de ser moderador e passa a ser severo, uma forma impeditiva para utilização do plano de saúde. Com isso, o Poder Judiciário tem sido frequentemente chamado a intervir nas abusividades das operadoras de planos de saúde.
O entendimento do STJ já está consolidado no sentido de que a cláusula de coparticipação não é abusiva, mas se torna ilegal quando inviabiliza o acesso ao tratamento. Portanto, a discussão não é sobre a legalidade da cláusula em si, mas sobre a sua aplicação justa.
Quando os valores cobrados de coparticipação ultrapassam, reiteradamente, o próprio valor da mensalidade contratada, chegando a dez vezes o valor da mensalidade, não há moderação, mas sim restrição severa de acesso aos serviços do plano de saúde.
E restrição severa de acesso à saúde não se compatibiliza com a função social do contrato.
Em recente sentença proferida pelo TJ/GO, processo 5605659-31.2025.8.09.0072, discutiu-se a cobrança de coparticipação de 30% por sessão terapêutica, aplicada a menor diagnosticado com TEA - Transtorno do Espectro Autista, que necessitava de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo.
Os valores mensais cobrados a título de coparticipação chegaram a superar, de forma substancial e recorrente, o valor da mensalidade do plano.
A sentença foi categórica ao reconhecer que a cláusula é lícita em abstrato, sua aplicação irrestrita pode gerar abusividade, a cobrança excessiva compromete a continuidade do tratamento e que a prática desvirtua a própria finalidade do contrato de assistência à saúde. A sentença não só confirmou a tutela antecipada anteriormente concedida para limitar o valor da coparticipação ao valor da contraprestação pecuniária, como também determinou a restituição simples dos valores pagos a maior e ficou indenização por danos morais devido a prática abusiva do plano de saúde.
O fundamento central foi claro: a imposição de encargo financeiro que inviabiliza o tratamento equivale, na prática, à negativa de cobertura.
O contrato de plano de saúde não é um contrato comum de prestação de serviços. Ele está diretamente vinculado ao direito fundamental à saúde (art. 196 da CF) e à proteção da dignidade da pessoa humana.
As operadoras de planos de saúde frequentemente sustentam a afirmação de que a limitação judicial da coparticipação viola o mutualismo, presente nos contratos de planos de saúde, e o equilíbrio atuarial.
Contudo, o mutualismo não pode servir como justificativa para transferir integralmente ao consumidor o risco financeiro do tratamento contínuo.
Se o modelo contratual permite que a coparticipação ultrapasse reiteradamente a própria mensalidade, há evidente desvirtuamento do sistema. E nesses casos o Judiciário não está alterando o contrato, mas sim restaura o seu equilíbrio, impedido a inviabilização do tratamento.
Dessa forma, a discussão não deve ser sobre a ilegalidade da coparticipação, mas sim sobre a sua abusividade. O fator moderador existe para regular o uso desenfreado dos planos de saúde, mas não para impedir o tratamento dos beneficiários.
Quando a cobrança se transforma em obstáculo financeiro à continuidade terapêutica, especialmente em casos de tratamentos intensivos e contínuos, a intervenção judicial deixa de ser excepcional e passa a ser necessária.
O que não se admite é que o acesso à saúde dependa da capacidade do consumidor de suportar cobranças que superam, em muito, aquilo que ele já paga mensalmente para estar protegido.