Toda gestante que escolhe médico particular ou hospital fora da rede no dia do parto ouve a mesma resposta da operadora: Reembolso limitado à tabela do plano. Essa resposta está certa em parte. E é exatamente a parte que a operadora não explica que muda o resultado.
A regra: Reembolso existe, mas tem teto
O art. 12, inciso VI, da lei 9.656/1998 garante o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, mas dentro dos limites da tabela contratada, não do valor efetivamente cobrado pelo profissional ou hospital particular. O STJ confirmou esse limite de forma expressa: Mesmo fora de situações de urgência, o reembolso é devido, porém restrito ao valor de tabela (REsp 1.575.764, terceira turma, relatora ministra Nancy Andrighi).
Na prática, isso significa que escolher médico particular por preferência pessoal, havendo rede credenciada disponível e apta a atender, gera direito a reembolso parcial, não integral. Quem escolhe paga a diferença.
As três hipóteses em que o STJ reconhece reembolso integral
O STJ fixou que o reembolso fora da rede é excepcional e cabe, essencialmente, em três hipóteses.
- Inexistência ou insuficiência de profissional ou estabelecimento credenciado no local. Se a rede credenciada não oferece, na cidade ou região da beneficiária, obstetra ou hospital apto a realizar o parto, a busca por atendimento particular decorre de necessidade, não de preferência.
- Urgência ou emergência do procedimento. Quando não é possível aguardar a via normal de autorização sem risco à mãe ou ao bebê, e o atendimento pela rede credenciada não está disponível no momento em que é preciso, o reembolso integral é devido.
- Recusa injustificada ou indisponibilidade real da rede. A existência formal de médicos cadastrados não basta. Se, na prática, não há agenda, se há recusa de atendimento, ou se a operadora se omite em indicar um prestador apto, o STJ já reconheceu o reembolso integral por inexecução contratual, inclusive fora de contextos de urgência.
O que precisa estar provado
Nenhuma dessas três hipóteses se presume. O ônus de demonstrar a falha da operadora é da beneficiária, e é essa prova que decide o caso. Vale reunir, desde o primeiro contato com o plano: Protocolo de solicitação de autorização, prints ou gravações de tentativas de agendamento na rede credenciada, relatório médico que registre a urgência e a impossibilidade de aguardar resposta da operadora, e qualquer comunicação formal em que a operadora reconheça a ausência de rede disponível.
Sem essa documentação, o resultado mais provável é o reembolso limitado à tabela, mesmo com parto realizado em hospital credenciado.
Conclusão
A tese de que reembolso de parto normal é sempre limitado à tabela é meia verdade, e operadoras se beneficiam dessa meia verdade todos os dias.
O STJ já deixou claro que, quando a rede credenciada falha, seja por ausência de profissional, por urgência não atendida, ou por recusa disfarçada de indisponibilidade, o dever de reembolsar é integral. A diferença entre receber uma fração do que foi gasto e receber o valor total do parto está, quase sempre, na prova reunida antes de qualquer ação judicial.