A relação entre os beneficiários de planos de saúde e as operadoras de assistência privada é frequentemente marcada por divergências quanto à natureza dos procedimentos cirúrgicos prescritos. Entre os conflitos mais recorrentes, destacam-se as discussões sobre a cobertura de intervenções mamárias, especificamente a reconstrução mamária pós-tratamento de câncer e a mamoplastia redutora por indicação médica.
As operadoras costumam recusar o custeio dessas cirurgias sob a alegação genérica de que possuem finalidade puramente estética, excluída da cobertura obrigatória nos termos da legislação vigente. Contudo, tal interpretação desconsidera a destinação funcional, terapêutica e reparadora dessas intervenções, que visam restabelecer a saúde física, psíquica e a dignidade da paciente.
A cirurgia plástica reconstrutiva de mama para mulheres que sofreram mutilação total ou parcial decorrente de tratamento de neoplasia maligna possui expressa e robusta garantia legal. A lei dos planos de saúde estabelece a obrigatoriedade de as operadoras prestarem esse serviço por meio de sua rede conveniada, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessários para o tratamento da mutilação.
A legislação assegura que a reconstrução seja realizada, preferencialmente, de forma simultânea ou imediata à intervenção cirúrgica que provocou a mutilação, respeitada a autonomia de decisão da paciente e a ausência de contraindicação médica. Ademais, o direito à reabilitação física e à prevenção de complicações pós-tratamento é reforçado pela legislação federal, que garante o acesso à cirurgia plástica reconstrutiva e ao tratamento fisioterapêutico especializado.
É fundamental destacar que o procedimento de reconstrução não se limita à mama diretamente afetada pelo tumor. A cobertura obrigatória abrange, de forma integral, os procedimentos de simetrização da mama contralateral e de reconstrução do complexo aréolo-mamilar, os quais integram a cirurgia plástica reconstrutiva. Outrossim, nos casos em que a reconstrução ou a simetrização exigir o uso de implante mamário, é assegurada a substituição do dispositivo sempre que ocorrerem complicações ou efeitos adversos a ele relacionados.
Os tribunais superiores consolidaram o entendimento de que a reconstrução mamária pós-mastectomia não constitui procedimento estético, mas sim uma etapa indispensável do tratamento oncológico global.
As operadoras também costumam recusar a cobertura de procedimentos complementares necessários após a realização de radioterapia, sob o argumento de que a reconstrução mamária já teria sido concluída antes desse tratamento. Contudo, a radioterapia pode provocar alterações teciduais severas e comprometer a cirurgia anterior. Por essas razões, a recusa de cobertura por parte das operadoras nesses casos também é considerada abusiva, uma vez que a intervenção visa à restauração da integridade corporal e à saúde mental da paciente, em consonância com o conceito de saúde integral preconizado pela OMS.
Diferentemente da reconstrução pós-câncer, a mamoplastia redutora para correção de hipertrofia mamária ou gigantomastia não possui artigo de lei que a determine de forma nominal e específica. No entanto, a sua cobertura obrigatória decorre da interpretação sistemática das normas de proteção ao consumidor e do direito à saúde suplementar.
A lei dos planos de saúde exclui da cobertura do plano-referência os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim. Todavia, quando a redução mamária é indicada pelo médico assistente para o tratamento de patologias associadas, como dores crônicas na coluna vertebral, desvios posturais, dermatites de repetição ou severo sofrimento psicológico, a cirurgia perde o caráter estético e assume natureza puramente terapêutica, funcional e reparadora.
Nesse cenário, os tribunais superiores têm decidido de forma pacífica que a mamoplastia redutora, quando recomendada por profissional médico para tratar condições físicas e funcionais decorrentes de gigantomastia, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. A recusa de custeio sob o argumento de que a cirurgia não consta expressamente do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar é considerada abusiva.
Com efeito, a jurisprudência dos tribunais superiores orienta-se no sentido de que o rol de procedimentos da autarquia reguladora pode ser mitigado em situações excepcionais, especialmente quando o tratamento é essencial para resguardar a saúde e a integridade da paciente, possuindo eficácia comprovada por evidências científicas. Portanto, demonstrada a necessidade clínica do procedimento por meio de laudos médicos fundamentados, a operadora de saúde não pode se esquivar do dever de custeio, sendo nula qualquer cláusula contratual de exclusão que inviabilize o tratamento de patologia coberta pelo plano.
A análise do ordenamento jurídico e da orientação dos tribunais superiores revela que a distinção entre procedimentos estéticos e reparadores deve ser pautada pela indicação do médico assistente, e não pela conveniência financeira das operadoras de planos de saúde. A recusa de cobertura nesses casos, sob a alegação de se tratar de procedimento estético, revela-se uma prática abusiva e ilegal quando demonstrada a finalidade reparadora e funcional da intervenção.
Tanto a reconstrução mamária decorrente de tratamento de câncer quanto a mamoplastia redutora motivada por razões médicas constituem direitos fundamentais das mulheres beneficiárias. O custeio integral dessas intervenções, incluindo as próteses e os procedimentos de simetrização necessários, é obrigação inafastável das operadoras. Esse suporte vai além do aspecto físico, pois desempenha um papel crucial no restabelecimento da saúde mental e no resgate da autoestima da mulher, garantindo a efetivação da sua dignidade