A juíza de Direito Luciana Bassi de Melo, da 5ª vara Cível de Pinheiros/SP, condenou plano de saúde a custear terapia ABA para criança com autismo em clínica credenciada a no máximo 15 quilômetros da residência da criança. A magistrada concluiu que a negativa da operadora, que alegava que o tratamento não estava previsto no rol da ANS, se tratava de alegação abusiva, uma vez que este é um rol de caráter meramente exemplificativo.
Menino diagnosticado com autismo teve a recomendação do tratamento de psicoterapia de análise de comportamento aplicada (ABA). A genitora, que representa a criança, solicitou que a operadora de saúde custeie integralmente o tratamento, nos moldes do relatório médico. O plano de saúde, por sua vez, alegou que disponibilizou as terapias solicitas de acordo com a cobertura contratual e as normas da ANS.
Ao analisar o caso, a magistrada destacou que em se tratando de questões relativas à saúde, deve prevalecer a indicação médica, não sendo lícita à operado impor restrições e negar-se a fornecer cobertura plena ao paciente.
"A recusa afigura-se abusiva levando em consideração que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS possui caráter meramente exemplificativo, sendo, de ato, abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento."
Por fim, a juíza verificou que não existem clínicas credenciadas pelo plano aptas a realizar o tratamento próximo à residência da criança. Nesse sentido, condenou o plano a arcar com o custeio total do tratamento em clínica particular, caso a operadora não indique profissionais credenciados até a distância de 15 quilômetros da residência do menino.
O advogado Gustavo de Melo Sinzinger, do escritório Sinzinger Advocacia, atuou na causa.
- Processo: 1011395-07.2021.8.26.0011
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