A 2ª seção do STJ decidiu, no Tema 1.316, que a bomba de infusão contínua de insulina não pode ser excluída da cobertura dos planos de saúde. O custeio do tratamento deverá ser analisado conforme os critérios definidos pelo STF, como prescrição médica, registro na Anvisa, ausência de alternativa terapêutica no rol da ANS e negativa prévia da operadora.
O colegiado acompanhou o relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, e também fixou que a lei 14.454/22 se aplica imediatamente aos contratos de planos de saúde, inclusive aos firmados antes de sua vigência.
Histórico
O caso envolve ação movida por paciente com diabetes mellitus tipo 1 contra operadora de plano de saúde para obter o fornecimento de bomba de infusão contínua de insulina, indicada para controle rigoroso da glicemia.
A paciente apresenta grande variação glicêmica e necessita do tratamento para preservar rim transplantado, evitar agravamento de retinopatia, preparar-se para futura gestação e reduzir riscos cardiovasculares.
O TJ/SP determinou que o plano custeasse o equipamento e ainda condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais, aplicando o CDC e a lei 14.454/22, que flexibilizou a interpretação do rol de procedimentos da ANS.
A operadora recorreu ao STJ, alegando que o tratamento não constava no rol obrigatório de cobertura.
Voto do relator
No voto, o relator destacou que o equipamento é classificado pela Anvisa como dispositivo médico, razão pela qual não se enquadra nas hipóteses legais que permitem exclusão de cobertura por planos de saúde.
Ressaltou ainda que, após a lei 14.454/22, o rol de procedimentos da ANS passou a ter caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos determinados requisitos.
Cueva também observou que a análise do custeio deve seguir os parâmetros fixados pelo STF na ADIn 7.265, como prescrição médica, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, comprovação de eficácia científica e registro do produto na Anvisa, além da prévia negativa da operadora.
No caso concreto, o ministro concluiu que o tribunal de origem determinou a cobertura apenas com base na recomendação médica, sem examinar todos esses critérios.
Por isso, deu parcial provimento ao recurso para determinar novo julgamento da apelação, com observância das teses fixadas pelo STJ e pelo STF sobre o tema.
O colegiado seguiu, de forma unânime, o voto do relator.
- Processos: REsp 2.168.627 e REsp 2.169.656