STJ fixa critérios para cobertura de bomba de insulina por planos de saúde

A 2ª seção do STJ decidiu, no Tema 1.316, que a bomba de infusão contínua de insulina não pode ser excluída da cobertura dos planos de saúde. O custeio do tratamento deverá ser analisado conforme os critérios definidos pelo STF, como prescrição médica, registro na Anvisa, ausência de alternativa terapêutica no rol da ANS e negativa prévia da operadora.

O colegiado acompanhou o relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, e também fixou que a lei 14.454/22 se aplica imediatamente aos contratos de planos de saúde, inclusive aos firmados antes de sua vigência.

Histórico

O caso envolve ação movida por paciente com diabetes mellitus tipo 1 contra operadora de plano de saúde para obter o fornecimento de bomba de infusão contínua de insulina, indicada para controle rigoroso da glicemia.

A paciente apresenta grande variação glicêmica e necessita do tratamento para preservar rim transplantado, evitar agravamento de retinopatia, preparar-se para futura gestação e reduzir riscos cardiovasculares.

O TJ/SP determinou que o plano custeasse o equipamento e ainda condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais, aplicando o CDC e a lei 14.454/22, que flexibilizou a interpretação do rol de procedimentos da ANS.

A operadora recorreu ao STJ, alegando que o tratamento não constava no rol obrigatório de cobertura.

Voto do relator

No voto, Cueva ressaltou que a bomba de insulina é classificada como dispositivo médico, não sendo considerada medicamento de uso domiciliar nem órtese ou prótese. Por essa razão, não se enquadra nas hipóteses de exclusão de cobertura previstas no art. 10 da lei dos planos de saúde, inexistindo autorização legal para a negativa do custeio pelas operadoras. 

O ministro também observou que o rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como referência básica, e não como lista absolutamente restritiva, sobretudo após as mudanças trazidas pela lei 14.454/22, que consolidou a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos quando atendidos determinados critérios. 

Cueva mencionou ainda que estudos científicos recentes demonstram benefícios clínicos relevantes do uso da bomba de insulina, como melhor controle da glicemia, redução de episódios de hipoglicemia e diminuição da necessidade de hospitalizações, o que reforça a adequação do tratamento para determinados pacientes. 

Apesar disso, o relator ponderou que a obrigatoriedade de cobertura não é automática. Segundo ele, o Poder Judiciário deve observar critérios definidos pela jurisprudência e pelo STF, entre eles: prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS, comprovação científica da eficácia do tratamento e registro do equipamento na Anvisa. 

Também ressaltou que o juiz deve verificar a existência de prévio requerimento administrativo à operadora, além de consultar órgãos técnicos especializados, como o NATJus, para embasar a decisão em evidências médicas e científicas. 

No caso concreto, Cueva concluiu que o tribunal de origem determinou a cobertura apenas com base na prescrição médica, sem examinar todos os parâmetros exigidos. Por isso, votou pelo parcial provimento do recurso, para determinar que o caso fosse reavaliado à luz dos critérios fixados pelo STJ e pelo STF.

O colegiado seguiu, de forma unânime, o voto do relator.

• Processos: REsp 2.168.627 e REsp 2.169.656