A juíza de Direito Luciana Correa Sette Torres de Oliveira, da 7ª vara Cível de Brasília, determinou que plano de saúde custeie integralmente tratamento com Donanemabe prescrito a paciente com Alzheimer em fase inicial e reembolse R$ 7,6 mil gastos com exame PET Amiloide.
Para a magistrada, diante da necessidade do medicamento indicada pelo médico assistente, o plano não poderia interferir na escolha técnica do tratamento.
Diagnóstico e tratamento
A paciente relatou ser beneficiária do plano de saúde e estar em dia com as mensalidades. Diagnosticada com Alzheimer em fase inicial após exame PET Amiloide, recebeu indicação para tratamento com Donanemabe, medicamento de uso hospitalar destinado, segundo a ação, a modificar o curso da doença e retardar o avanço neurodegenerativo.
Após solicitar a cobertura, afirmou ter recebido negativa do plano. Também disse ter desembolsado R$ 7,6 mil pelo PET Amiloide, exame que apontou ser indispensável ao diagnóstico e à definição do tratamento.
Na ação, pediu que a operadora fosse obrigada a cobrir imediatamente a medicação, conforme a prescrição médica, além de ressarcir integralmente o valor gasto com o exame.
A tutela de urgência foi concedida durante o processo e, intimado a cumprir a medida, o plano informou o agendamento da medicação.
Em contestação, a operadora sustentou que, por atuar na modalidade de autogestão, não estaria submetida ao CDC. Alegou ainda não ter havido solicitação de autorização para o medicamento nem para o exame, tampouco negativa de cobertura, e defendeu não existir obrigação de custear o tratamento ou reembolsar o procedimento.
Indicação médica
Ao analisar o mérito, a magistrada reconheceu que o CDC não se aplica ao contrato por se tratar de entidade de autogestão, conforme a súmula 608 do STJ.
A juíza também registrou que eram incontroversas a necessidade do medicamento prescrito e a circunstância de que a recusa estava relacionada à ausência de cobertura pela ANS, diante da recente aprovação da medicação no Brasil.
Na sequência, examinou os parâmetros estabelecidos pelo STJ para procedimentos não incluídos no rol da ANS e destacou a proteção constitucional à saúde e à dignidade da pessoa humana.
Ao tratar da terapia, a magistrada destacou a atuação da operadora diante da prescrição médica.
“É inquestionável que não se pode refutar uma escolha técnica do tipo de medicamento a ser usado no tratamento dos pacientes. Tal função deve ser realizada pelo próprio médico que o acompanha, não podendo o plano de saúde interferir nessa escolha.”
No caso, a magistrada considerou demonstrada, por relatórios médicos, a necessidade de tratamento do Alzheimer em estágio inicial com Donanemabe. A partir desses elementos, classificou como abusiva a negativa de cobertura.
Ao final, a juíza julgou procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência e determinou o custeio integral do tratamento com Donanemabe, conforme indicação do médico assistente. O plano também foi condenado a devolver os R$ 7,6 mil gastos com o PET Amiloide, com correção monetária e juros.
O escritório Aline Vasconcelos Advocacia atua pela paciente.
- Processo: 0764983-21.2025.8.07.0001
Confira a sentença.