O juiz de Direito Raphael Leite Guedes, do 1º JEC de Imperatriz/MA, negou pedido de beneficiária para obrigar plano de saúde a custear tirzepatida (Mounjaro), prescrita para tratamento de obesidade grau II.
O magistrado entendeu que a aplicação em clínica, sob supervisão profissional, não afasta o enquadramento do fármaco como medicamento de uso domiciliar, excluído da cobertura obrigatória.
Negativa de cobertura
A beneficiária teve negado pelo plano de saúde o custeio do Mounjaro, prescrito para tratar obesidade grau II após resultados insuficientes com as medidas conservadoras adotadas anteriormente.
Diante da recusa, ajuizou ação na qual sustentou que a aplicação do medicamento em clínica, sob supervisão profissional, afastaria a exclusão de cobertura prevista para fármacos de uso domiciliar.
Em defesa, a operadora afirmou que o medicamento pode ser administrado em casa e, por isso, está sujeito à exclusão de cobertura prevista na lei 9.656/98, ainda que a paciente opte por receber as doses em estabelecimento de saúde.
Limites da cobertura
Ao analisar o caso, o magistrado reconheceu a incidência do CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ, uma vez que não se tratava de plano administrado por entidade de autogestão. Ressaltou, contudo, que a proteção ao consumidor não impõe o custeio de todo medicamento prescrito.
Segundo o magistrado, a indicação médica é relevante para a escolha do tratamento, mas não afasta, por si só, as exclusões expressamente previstas em lei. Também não dispensa a comprovação dos requisitos exigidos para a cobertura excepcional de tratamentos não contemplados no rol da ANS.
No caso, observou que a recusa da operadora não se baseou em questionamento sobre o diagnóstico de obesidade ou a necessidade de acompanhamento médico, mas na exclusão legal dos fármacos destinados ao tratamento domiciliar.
Aplicação em clínica
O magistrado destacou que a opção por receber as doses em clínica particular não transforma um medicamento passível de autoadministração domiciliar em fármaco de uso exclusivamente hospitalar.
Nesse sentido, diferenciou a contratação de assistência profissional para aplicação da substância da obrigação de custear o próprio medicamento.
“É necessário distinguir a assistência profissional eventualmente contratada para aplicação do fármaco da obrigação de fornecimento ou custeio do próprio medicamento", observou.
Por fim, apontou que não foi demonstrado o enquadramento da tirzepatida nas exceções legais, como a prevista para antineoplásicos de uso domiciliar, ou em outra hipótese de cobertura obrigatória. Assim, julgou improcedentes os pedidos.
Informações: Poder Judiciário do Estado do Maranhão.