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A obrigatoriedade da venda de convênios individuais dos planos de saúde

Na contramão do crescimento do setor de planos de saúde é muito importante entender a lei antes de realizar a contratação desse serviço para conhecer os seus direitos e obrigações nessa relação, coibindo as operadoras de planos de saúde a criarem um mercado peculiar, de regras multifacetadas.

segunda-feira, 27 de dezembro de 2021

(Imagem: Arte Migalhas)

Atualmente o cidadão comum que procura por um plano de saúde vem encontrando dificuldade, ficando cada vez mais sem opção no mercado, além de arcar com um alto custo do benefício.

Referida situação se dá ao fato de que as grandes seguradoras de saúde vêm deixando de vender planos individuais, muitas vezes obrigando o cliente a aderir planos familiares ou os denominados planos de adesão.

Esse plano supostamente é individual, mas na realidade trata-se de um plano coletivo, onde o cidadão compra esse plano por um preço inicialmente menor, porém no momento do reajuste, este é muito acima do concedido em um plano individual.

A razão desse descontrole e aumento abusivo, se dá ao fato de que os reajustes dos planos individuais acontecem de acordo com o índice da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), geralmente após um ano de contrato. Já nos planos por adesão, a data de reajuste é firmada antecipadamente com acordo coletivo, ou seja, os reajustes desses planos são muito altos porque não tem um valor teto regulado pela ANS.

Outro aspecto que diferencia essas modalidades, diz respeito a carência, onde nos planos individuais costumam ter um prazo maior do que os comparados com os planos coletivos.

Vale esclarecer que os planos individuais podem ser adquiridos por qualquer pessoa física, enquanto os planos de adesão, somente por pessoa jurídica ou os usuários precisam ter filiação a uma entidade de classe, como sindicatos, associações, conselhos profissionais, o qual deverá ter vínculo com a entidade representante.

Assim fica claro a discriminação e o alto custo quanto ao cidadão obter seu plano individual, pois caso não faça parte de nenhuma dessas categorias, este não poderá solicitar o plano por adesão, e sim o particular, restrito hoje a somente 4 (quatro) operadoras ou plano de saúde empresarial, com alto custo.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, que representa as maiores seguradoras de saúde do país, dos 17 grupos de empresas que vendem planos, apenas quatro ainda fazem contratos individuais, onde o principal motivo, elas admitem, é o lucro.

O instituto de defesa do consumidor diz que a população está sendo prejudicada e em contrapartida a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), afirma que não está agindo em benefício das seguradoras e elabora um rol de procedimentos, que é a referência básica para a cobertura obrigatória dos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999.

É notório que com menos opções de contratação, o consumidor paga mais caro pelos planos e serviços prestados. O sistema funciona como um grande cartel, em que as operadoras dão demonstrações frequentes de abuso de poder econômico.

Entre as empresas que cancelaram as vendas de planos individuais está a Golden Cross, a qual passou no ano de 2013 a carteira de planos individuais para a Unimed, que ficou responsável pelos 160 mil usuários, porém sem prestar a mesma qualidade, com enorme dificuldade na marcação de consultas, vindo, inclusive, a declarar que não tem a obrigatoriedade de oferecer o mesmo quadro de médicos e laboratórios credenciados.

Em 2020 umas das maiores operadoras de saúde, a Amil, colocou à venda seus hospitais de Paulistano, Caieiras e Sumaré, localizados na capital paulista e o hospital Vitória em Curitiba, bem como sua carteira de planos individuais dos usuários de São Paulo, Rio de Janeiro e Paraná, sob alegação de que a operadora não vendia a muitos anos planos para pessoa física e com isso, a carteira possui um contingente de pessoas mais velhas com alto custo, denominados ativos podres, onde a estratégia busca pela rentabilidade.

Para por fim a essa guerra de lucro e serviços mal prestados, a Comissão de Transparência, Governança, Fiscalização e Controle e Defesa do Consumidor (CTFC) aprovou no dia 21 de setembro do corrente ano (2021), o Projeto de Lei do Senado (PLS) 153/17, do senador Reguffe (Podemos-DF), que obriga as operadoras a comercializarem planos de saúde individual ou familiar.

A proposta apresentada por Reguffe altera a lei 9.656 de 1998, que regula a oferta de planos e seguros privados de assistência à saúde e recebeu voto favorável, com duas emendas, do relator, o senador Styvenson Valentim (Podemos-RN). O texto segue agora para a Comissão de Assuntos Sociais (CAS) e restou adiada a pedido de vista do senador Marcos do Val (Podemos-ES), o qual afirmou que a ANS irá divulgar estudo sobre o tema e que os senadores podem esperar o posicionamento da agência reguladora.

O relator Reguffe em seu projeto, diz que as operadoras evitam vender planos individuais para, com isso, obrigar os consumidores a adquirirem planos coletivos que não contam com "garantias importantes" e em especial alguns desses benefícios que não se aplicam aos planos coletivos são o controle de reajuste da mensalidade, feito pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e a impossibilidade de rescisão contratual unilateral pela operadora.

Ao analisar o PLS 153/17, Styvenson avaliou como "salutar" a iniciativa em condicionar a concessão de autorização de funcionamento das operadoras à oferta e comercialização de planos de saúde individuais, pois as operadoras privilegiam a venda de planos coletivos, inicialmente baixo, mas sem qualquer controle de reajuste." 

As duas emendas apresentadas discorrem sobre o assunto, inclusive, permitindo o cancelamento do registro da operadora que se recusar a vender planos individuais ou familiares e determinam às empresas a comprovação da oferta dessas opções de planos ao consumidor no ato de contratação do serviço e ainda excluindo as operadoras de autogestão (são empresas que administram planos de saúde destinados, exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, de uma ou mais empresas ou ainda a participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classe profissionais ou similares). 

Outro ponto destacado no projeto diz respeito a visar a segurança do consumidor, desvinculando a supremacia dos interesses econômicos das operadoras de plano de saúde, deixando de definir prazos de carência, restrições ao atendimento, contratos altamente vantajosos, níveis de preços, unilateralidade na suspensão e outras formas de contenção da utilização dos serviços.

Na tramitação do processo hoje estamos com 319 votos a favor do projeto e 25 contra, aguardando designação do Relator junto à CAS - Comissão de Assuntos Sociais.

Na contramão do crescimento do setor de planos de saúde é muito importante entender a lei antes de realizar a contratação desse serviço para conhecer os seus direitos e obrigações nessa relação, coibindo as operadoras de Planos de Saúde a criarem um mercado peculiar, de regras multifacetadas e aguardar que a aprovação do Projeto de lei (PLS) 153/17 ocorra ainda esse ano, a fim de por fim aos abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde e o freio da gritante rentabilidade.

Atualizado em: 27/12/2021 09:26

Ana Paula Nazareth Babbulin

Ana Paula Nazareth Babbulin

OAB/SP 187.306 - DASA Advogados.

DASA Advogados