Do rol taxativo da ANS e suas exceções

No último dia 8/6/22, a 2ª turma do STJ, firmou a tese sobre o rol de procedimentos da ANS, entendendo a maioria dos ministros que o rol de procedimentos é taxativo.

Destaque-se que o rol de procedimentos da ANS é uma lista editada periodicamente, com inclusão de procedimentos e tratamentos reconhecidos pela comunidade médica que, uma vez incluídos, devem ser fornecidos pelos planos de saúde. A discussão judicial se deu no fato de que, essa lista não contempla tratamentos complexos e avançados.

Assim, com a tese firmada pelo STJ, as operadoras de planos de saúde somente são obrigadas a cobrir aquilo que consta na lista definida pela agência reguladora, com algumas exceções.

A decisão sobre o rol taxativo prevê que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a arcar com os custos de tratamentos de casos em que, para a cura do paciente, exista outro procedimento "eficaz, efetivo e seguro" entre os referendados pela agência reguladora.

Para tanto, o ministro Villas Bôas Cueva considerou que, embora o rol da ANS seja taxativo, há espaço para que as excepcionalidades seguissem aos seguintes critérios; I) em regra geral o rol da ANS é taxativo; II) A operadora não é obrigada a custear um tratamento que não esteja no rol, conforme já mencionado; III) o plano apresentar a possibilidade de o paciente adquirir a cobertura ampliada de procedimentos que estejam fora do rol.

Ademais, caso não haja um substituto terapêutico para o tratamento medico indicado, que esteja elencado no rol da ANS, poderá haver a cobertura do procedimento, desde que; I) não seja um tratamento que a incorporação no rol não tenha sido indeferida expressamente pela ANS; II) que se tenha a comprovação da eficácia do tratamento, nos termos da medicina baseada em evidências; III) que se tenha a recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais, tais como o Conitec - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, entre outros.

Com base nos critérios estabelecidos no julgamento, a 2ª seção entendeu, no EREsp 1.886.929, que o plano de saúde é obrigado a custear tratamento não contido no rol para um paciente com diagnóstico de esquizofrenia, e, no EREsp 1.889.704, que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar.

Vale apontar que, nos termos da decisão proferida, se no rol da ANS não existir terapia substitutiva, será possível que os pacientes acessem o poder Judiciário para buscar a cobertura do tratamento prescrito.

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https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx

EREsp 1886929

EREsp 1889704