Negatória de procedimentos de urgência e emergência dentro da carência de 180 dias

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor cria a expectativa de segurança e amparo de suas demandas de saúde. Mas, em diversos contratos, existem carências para efetuar determinado tipo de procedimento.

Rotineiramente, os contratos de seguro saúde ou plano de saúde prevê o prazo de 180 dias, para efetuar cirurgias e, em muitos casos, mesmo passado este período são negados sob o argumento que a doenças foi adquirida antes da vigência do contrato/apólice.

A lei consumerista prevê que tais argumentos são ilegítimos porque é um direito do consumidor ter acesso aos produtos e serviços contratados e devidamente quitado. Mas se tratando de plano de saúde há previsão legal, na lei dos planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, que limita a utilização de alguns serviços após a conclusão de prazos (a chamada carência).

O art. 12 de tal lei é ambíguo, dando margem aos planos de saúde utilizarem desta referência para efetuarem a negação de procedimentos cirúrgicos¹. O texto determina que:

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste art., respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - Quando fixar períodos de carência:

        a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

        b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

        c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; 

A ambiguidade nasce porque o termo usado como urgência e emergência são amplos e genéricos, de tal maneira as operadoras usam da previsão contratual de 180 dias para negarem o procedimento.

Não só por isso, em diversos contratos existe a previsão contratual, em que a operadora de saúde está desonerada de cobrir procedimentos e tratamento de doenças adquiridas antes da contratação do plano.

Diante desta controvérsia, a justiça recebe milhares de ações sob tais premissas. Alguns tribunais vêm entendendo que é abusivo a negatória de cirurgias e tratamentos², no qual foi comprovado a urgência e emergência³.

Os argumentos utilizados pelos magistrados é que os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao código de consumidor, portanto o consumidor receberá o atendimento devido, mesmo fora da carência de 180 dias⁴. Em alguns casos, os tribunais entendem que a carência de 24 horas é mais racional na aplicação, a depender do caso em concreto⁵.

Por fim, a análise do caso em concreto é de suma importância para verificar o devido enquadramento dos dispositivos legais, somente assim verificar a ilegitimidade da negatória do plano de saúde. O tema ainda não é pacífico nos tribunais, portanto é necessário a busca de um advogado, para ambas as partes, antes tomar alguma decisão.

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1 Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm

2 Disponível em: https://www.tjdft.jus.br/institucional/imprensa/noticias/2020/janeiro/plano-de-saude-e-condenado-a-indenizar-paciente-por-negar-fornecimento-de-medicacao

3 Disponível em: https://www.migalhas.com.br/quentes/302381/plano-de-saude-indenizara-cliente-apos-negar-tratamento-para-cancer

4 Disponível em: https://www.emerj.tjrj.jus.br/serieaperfeicoamentodemagistrados/paginas/series/8/judicializacaodasaudeII_110.pdf

5 Disponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias-antigas/2018/2018-04-16_15-47_STJ-edita-quatro-novas-sumulas-e-cancela-uma-sobre-planos-de-saude.aspx