Negativa de plano de saúde em cobranças de despesas hospitalares

Conduta rotineira que se observa nos hospitais, quando da internação de pacientes, é a assinatura de um contrato com previsão de pagamento de diversas despesas não custeadas pelos planos de saúde. Embora tal ato seja de ciência de pacientes e familiares, trata-se de uma situação em que parece não restar opção, que não seja a assinatura do termo, quando se coteja o aspecto patrimonial com o bem maior da balança da vida¹, em contexto que transborda a vulnerabilidade do consumidor. 

De tal modo que costuma haver uma subdivisão nas cobranças: uma previamente negada quando da assinatura do termo do paciente ou responsável legal e, outras negativas que acabam sendo supervenientes a tratamentos realizados, geralmente sob o rótulo de não haver previsão na ANS.

E tais negativas de planos de saúde acabam por onerar financeiramente o paciente e seus familiares, já sobrecarregados no aspecto psíquico com o sofrimento imposto pela própria doença.  

O desfecho mais comum é se observar o pagamento das contas hospitalares pelos pacientes e familiares, tentando encerrar a situação, com temor de nomes negativados em órgãos de proteção ao crédito e aumento dos juros moratórios, que costumam acompanhar tais cobranças.

No entanto, transcender tal desfecho comum é fazer valer a proteção consumerista que deve guiar o Direito pátrio.

Mais informação como meio de defesa

Ter mais informações sobre as negativas de planos de saúdes e cobranças de contas hospitalares é o caminho, para não ser surpreendido, e se tornar refém de pagamentos indevidos.

Sublinha-se que a maioria das negativas dos pagamentos de planos de saúde são abusivas. A título de exemplo, acobertar-se sobre a rubrica de não constar no rol da ANS ou de não haver previsão contratual é subestimar a necessidade real de tratamento do paciente, passando o plano de saúde a se comportar como médico do caso, que passa a escolher qual tratamento deve ser realizado ou não, o que é inadmissível.

No mais, embora a atualização do rol da ANS costume ser realizada de modo semestral, o avanço da medicina pode anteceder tal incremento do órgão regulador, motivo pelo qual a negativa dos planos de saúde não pode ser aceita pelo consumidor, como se lhes faltassem razões na batalha pelos seus reembolsos.

Fixadas tais premissas, a recusa do custeio da operadora, é abusiva, ainda que fosse fundada em disposição contratual expressa, nos termos do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, mormente porque contraria a própria natureza do contrato, que é a assistência à saúde.

A interpretação do contrato de saúde, logicamente, deverá ser a mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC, pena de inviabilizar o objeto do próprio ajuste (a garantia à saúde), o que viola o inciso II, do § 1º, do art. 51, do mesmo diploma legal.

Ressalte-se que, existindo cobertura para a moléstia, o plano de saúde não pode recusar a forma de tratamento prescrito pelo médico, pois implicaria em contrariar a própria natureza do contrato, que é de assistência à saúde, não sendo lícito impor ao doente o risco de agravar o seu estado.

Soluções para tais cobranças

Desenhada a situação de cobranças hospitalares pelos planos de saúde, inicia-se a batalha dos pacientes e familiares pelo pagamento daquilo que foi negado pelas seguradoras, cabendo, de modo didático:

• Reclamação na ouvidoria do plano de saúde sobre a negativa abusiva de custeio de despesas hospitalares;
• Não havendo resolução administrativa, não resta ao consumidor, em tal situação vulnerável, alternativa que não seja a propositura de uma ação, incluindo no polo passivo o plano de saúde e o hospital, com pedido de que não haja inscrição do nome do consumidor em órgãos de proteção ao crédito.

A jurisprudência costuma caminhar bem, ao lado do paciente e do familiar, reconhecendo a fragilidade do momento e a conduta abusiva do plano de saúde, ao negar diversos tratamentos, ensejando a abertura de atalhos nessa luta, que ultrapassa a dor do momento da internação.

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1 Não se pode olvidar que constitui crime tipificado no art. 135-A, introduzido pela lei 12.653/12, como "condicionamento de atendimento médico-hospitalar emergencial".