Plano de saúde: O falso coletivo e suas consequências

1. Introdução

A criação dos planos coletivos empresariais e por adesão tinha como finalidade permitir que grupos organizados negociassem condições mais vantajosas com as operadoras, estimulando a competitividade e reduzindo custos. Todavia, a partir da década de 2010, intensificou-se no mercado brasileiro a prática de comercializar planos coletivos sem efetiva coletividade, com empresas constituídas apenas para contratar o plano ("empresas de fachada") ou associações fictícias. Surge aí o chamado "falso coletivo", figura amplamente repudiada pela doutrina e pelo Poder Judiciário.

A problemática é relevante, pois o regime jurídico dos planos coletivos é menos protetivo que o dos planos individuais, especialmente em relação aos reajustes anuais, rescisões unilaterais e carências. Com isso, pessoas físicas acabam submetidas a situações de extrema vulnerabilidade. Por outro lado, as operadoras de planos de saúde adquirem poderes que desequilibra a relação contratual.

2. Conceito e natureza jurídica do falso coletivo

O falso coletivo ocorre quando o contrato é registrado como coletivo, utilizando-se de um CNPJ, mas não existe vínculo empresarial ou associativo real entre os beneficiários. Na verdade, na esmagadora maioria dos casos, são famílias que deveriam estar com um plano individual/ familiar, mas estão em um plano coletivo por adesão.

Este plano de saúde coletivo "camuflado" fica evidente quando naquele CNPJ do plano só estão como beneficiários apenas os familiares do responsável pela empresa.

A ANS não reconhece formalmente o termo "falso coletivo", mas em diversos estudos técnicos alerta para "inconsistências cadastrais" em planos empresariais, notadamente em microempresas recém-criadas apenas para fins de contratação.

2.1 Elementos identificadores do falso coletivo

• Constituição de CNPJ exclusivamente para contratar o plano;
• Inexistência de atividade econômica real;
• Associação criada sem proveito comum ou objeto social;
• Ausência de vínculo entre os supostos associados;
• Quantidade mínima de vidas inferior à própria lógica de coletividade;
• Ausência de política de admissão e exclusão de membros.

3. Regime jurídico dos planos coletivos e o incentivo ao falso coletivo

A lei 9.656/1998 estabelece regras rígidas para os planos individuais, especialmente quanto:

• Ao reajuste anual, que deve ser autorizado pela ANS;
• À impossibilidade de rescisão unilateral imotivada pela operadora;
• Às carências mais protegidas.

Já os planos coletivos são submetidos à livre negociação de reajustes e admitem a rescisão unilateral após 12 meses, desde que haja prévia notificação. Assim, operadoras e intermediárias passaram a estimular a migração forçada de indivíduos para planos "coletivos", com o objetivo de driblar a regulação.

É comum, infelizmente, as operadoras se recusarem a contratar planos individuas às famílias. Sem outra alternativa e, na grande maioria das vezes, precisando de um plano de saúde, outra alternativa não resta, senão a contratação de um plano "falso" coletivo.

4. Consequências jurídicas do falso coletivo

4.1 Reajustes abusivos

O principal efeito é a aplicação de reajustes anuais desproporcionais, muitas vezes superiores a 40% ou 50%. A jurisprudência tem entendido que, caracterizada a inexistência de coletividade real, aplica-se ao contrato o regime dos planos individuais, inclusive os tetos da ANS.

STJ - Ramo da jurisprudência:

• O Tribunal tem reiterado que aumentos expressivos em planos coletivos podem ser revisados judicialmente quando ausente justificativa atuarial (ex.: AgInt no AREsp 1.199.563/SP);
• Em hipóteses de falso coletivo, tribunais estaduais vêm reconhecendo que a operadora não pode se valer de reajustes livres.

4.2. Rescisão unilateral indevida

Se o plano é individual camuflado, a operadora não pode rescindir unilateralmente sem motivo, pois aplica-se o art. 13 da lei 9.656/98. A prática de cancelar coletivos empresariais com menos de cinco vidas ou microempresas fictícias é considerada abusiva.

4.3 Dever de informação e responsabilidade civil

A comercialização de falso coletivo viola o dever de informação (CDC, arts. 6º, III e 39, IV). Intermediários, administradoras e operadoras podem ser responsabilizados solidariamente por:

• Danos morais decorrentes da perda do plano;
• Danos materiais com despesas médicas;
• Nulidade de cláusulas abusivas.

4.4. Enquadramento como prática abusiva

A conduta dos intermediários, administradoras e operadoras de plano de saúde, nos casos do falso coletivo, traz em seu bojo: a venda casada (participação em empresa os associação fictícia), oferta enganosa, fraude contra a regulação da ANS, além de burlar o regime de reajuste dos planos individuais.

Essas sobreditas condutas causam prejuízos incalculáveis aos usuários/consumidores, além o desequilíbrio contratual.

5. Judicialização: Impactos e tendências

A judicialização dos falsos coletivos cresce exponencialmente por três fatores:

5.1. Aumento dos litígios por reajuste

Os reajustes elevados e sem transparência são o principal gatilho para ações coletivas e individuais. Perícias atuariais têm reforçado que tais aumentos muitas vezes não possuem base estatística consistente. 

5.2. Cancelamentos de pacientes em tratamento

Hospitais e clínicas frequentemente comunicam pacientes sobre cancelamentos repentinos, especialmente em casos graves (oncologia, hemodiálise, cardiologia). A jurisprudência tende a considerar abusiva a interrupção de tratamento indispensável, mesmo em planos coletivos.

5.3. Reenquadramento contratual

Na grande maioria das ações, o Poder Judiciário tem reconhecido a natureza individual desses contratos, determinando a aplicação dos reajustes determinados pela ANS; restabelecimento do plano, nos casos de rescisões unilaterais; devolução dos valores pagos a maior.

Com este cenário, a judicialização cada vez mais se torna medida para o restabelecimento do equilíbrio entre contratante e contratado.   

6. Medidas regulatórias e propostas de solução

6.1. Fiscalização da ANS

A agência possui instrumentos para identificar inconsistências cadastrais, mas ainda há déficit na fiscalização. É necessária:

• Validação automática de CNPJ;
• Comprovação efetiva de atividade;
• Verificação anual da coletividade.

6.2. Responsabilidade das administradoras de benefícios

Administradoras que fomentam associações fictícias devem ser responsabilizadas civil e administrativamente, como medidas de inibição dessa prática abusiva.

6.3. Proibição de comercialização "porta a porta"

Corretoras e empresas de intermediação frequentemente induzem consumidores ao erro, razão pela qual alguns projetos legislativos sugerem restringir essa forma de venda.

7. Conclusão

O "falso coletivo" representa uma distorção grave do mercado de saúde suplementar. Ao mascarar planos individuais como coletivos, operadoras reduzem o nível de proteção ao consumidor, permitindo reajustes elevados e rescisões unilaterais. A judicialização tornou-se, portanto, um instrumento indispensável de reequilíbrio contratual.

A adequação regulatória, a responsabilidade civil das intermediárias e o reforço da atuação da ANS são caminhos necessários para proteção do usuário e para um mercado mais transparente.

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ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Caderno de Informações da Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, vários anos.

BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

BRASIL. Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).

NUNES, Luiz Antonio Rizzato. Comentários ao Código de Defesa do Consumidor. São Paulo: Saraiva, 2021.

TARTUCE, Flávio. Manual de Direito do Consumidor. 10. ed. São Paulo: Método, 2022.

SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Jurisprudência sobre reajustes de planos de saúde. Diversos julgados.

APOSTILA, Judicialização dos Planos de Saúde. ALBERT EINSTEN Ensino e Pesquisa.