Resolução CFM 2.448/25: Impactos na auditoria médica, glosas e autonomia clínica na saúde suplementar

A encruzilhada regulatório-ética na saúde suplementar: o impacto da resolução CFM 2.448/25 na incorporação de tecnologias e na autonomia clínica

A dinâmica do setor de Life Science & Healthcare no Brasil é moldada por um arcabouço regulatório complexo, que busca promover inovação sem comprometer a segurança assistencial e a ética médica. Nesse contexto, a resolução CFM 2.448/25, responsável por atualizar as regras de auditoria médica, torna-se um marco relevante ao estabelecer limites claros para a atuação das operadoras e preservar a autonomia do médico.

Impactos da resolução CFM 2.448/25 na autonomia clínica e na regulação assistencial

A saúde suplementar vive um cenário de intensa complexidade regulatória. Entre a necessidade de incorporação de novas tecnologias e a obrigação de garantir segurança assistencial, o setor demanda equilíbrio técnico, ético e jurídico. Nesse contexto, a resolução CFM 2.448/25 torna-se um marco ao atualizar as regras da auditoria médica e estabelecer limites claros à atuação das operadoras de planos de saúde, reforçando a autonomia clínica do médico assistente.

1. Auditoria médica e o reforço da autonomia clínica

A auditoria é uma prática consolidada em diversos setores, funcionando como um olhar sistemático sobre as práticas de uma organização para garantir a conformidade com o planejamento e a otimização de objetivos. No complexo ecossistema da saúde, essa ferramenta se materializa na auditoria médica, um instrumento essencial que equilibra a gestão de custos operacionais e assistenciais com a manutenção da qualidade e das boas práticas médico-hospitalares.

A resolução consolida a auditoria médica como ato privativo do médico, obrigatoriamente fundamentado em evidências científicas, diretrizes técnicas e protocolos reconhecidos. Essa diretriz impede que análises de caráter administrativo prevaleçam sobre critérios clínicos, ampliando a previsibilidade e a transparência no processo de autorização de procedimentos.

Outro avanço relevante é a proibição de vínculos entre a remuneração do auditor e o número de glosas aplicadas. Essa vedação reduz potenciais conflitos de interesse e contribui para análises mais isentas e alinhadas com a boa prática médica.

A norma também impede a glosa de procedimentos previamente autorizados e efetivamente realizados, garantindo maior segurança ao médico assistente e ao beneficiário. Ao reafirmar o respeito à indicação clínica fundamentada, a resolução reforça a autonomia do profissional na definição do tratamento mais adequado.

Em síntese, os principais efeitos da resolução CFM 2.448/25 incluem:

• maior rigor técnico e ético na auditoria;
• redução de incentivos para negativas indevidas;
• previsibilidade nas autorizações;
• fortalecimento da autonomia clínica diante de restrições administrativas.

Principais reforços trazidos pela resolução

• Auditoria médica como ato privativo do médico (lei 12.842/13).
• Análises obrigatoriamente baseadas em evidências científicas.
• Maior previsibilidade no processo de autorização de procedimentos.
• Fortalecimento da autonomia clínica do médico assistente.

Impacto imediato para pacientes e profissionais

A norma reduz incentivos a negativas indevidas, impede glosas injustificadas e impõe maior rigor técnico às operadoras, trazendo mais segurança ao beneficiário e ao médico responsável.

2. Como funciona a auditoria médica na prática

A resolução detalha as etapas e condições necessárias para que o processo de auditoria seja válido, tornando-o mais transparente e técnico.

2.1 Tipos de auditoria médica

• Concorrente ou preventiva: antes ou durante o atendimento.
• Administrativa: análise de regras contratuais e cobertura - sem poder clínico.
• Retrospectiva: após o procedimento, sem possibilidade de glosa de atos autorizados.
• Presencial: obrigatória quando houver divergência insuperável.

2.2 Regras fundamentais da auditoria

• Contato direto e documentado entre auditor e médico assistente (art. 5º).
• Divergências devem ser fundamentadas com base no exame físico e na história clínica (art. 4º).
• Vedação à auditoria remota em caso de divergência de indicação ou diagnóstico.

Esses critérios evitam análises superficiais ou exclusivamente documentais que frequentemente levam a negativas arbitrárias.

2.3 As Vedações éticas ao auditor segundo o art. 12

A norma impõe limites importantes para impedir que a auditoria seja utilizada como mecanismo de restrição assistencial.

Vedado ao auditor médico:

• Interferir na conduta terapêutica quando em conformidade com diretrizes reconhecidas.
• Realizar apreciações técnicas na presença do paciente.
• Direcionar pacientes para outros médicos ou serviços.
• Transferir sua competência ou permitir atuação de não médicos.
• Revelar informações confidenciais.
• Glosar procedimentos previamente autorizados e comprovadamente realizados.

Essas salvaguardas protegem o paciente, evitam conflitos de interesse e preservam a autonomia do médico.

2.4 A junta médica e a persistente tensão regulatória

A junta médica, prevista pela ANS na RN 424/17, tem como finalidade solucionar divergências técnicas legítimas. Entretanto, na prática, sua utilização por algumas operadoras tem sido marcada por entraves assistenciais, especialmente em solicitações que envolvem terapias de alto custo, OPME ou tecnologias avançadas em saúde.

Em alguns cenários, a junta médica funciona como mecanismo de recusa velada, no qual a divergência técnica é artificialmente criada para justificar atrasos ou negativas.

Embora a resolução CFM 2.448/25 não altere diretamente as regras da ANS, ela eleva o padrão técnico que também deve orientar a atuação das juntas médicas, reforçando que decisões clínicas precisam estar amparadas em evidências e respeitar a adequada autonomia do profissional de saúde.

A coexistência entre normas do CFM (voltadas à ética e à prática médica) e da ANS (voltadas à regulação de mercado) evidencia a necessidade de maior articulação institucional, para que lacunas regulatórias não resultem em prejuízo ao consumidor.

3. Judicialização e proteção do consumidor na saúde suplementar

A demora na liberação de procedimentos, o uso inadequado de juntas médicas e o descumprimento dos prazos da ANS frequentemente levam beneficiários a recorrer ao Poder Judiciário para garantir o acesso a tratamentos prescritos. A judicialização, embora não seja objetivo do sistema, acaba se tornando instrumento para assegurar o cumprimento das coberturas assistenciais quando há negativa imotivada.

Com a chegada de tecnologias inovadoras - como terapias personalizadas, medicamentos de alto custo e soluções de engenharia biomédica - cresce a necessidade de transparência e rigor técnico na análise de pedidos. A resolução CFM 2.448/25 fortalece esse movimento ao estabelecer bases éticas mais claras para auditorias, contribuindo para a redução de divergências injustificadas e fortalecendo a decisão clínica baseada em evidências.

A norma não elimina conflitos regulatórios, mas se apresenta como instrumento importante para debates técnicos e para a proteção do consumidor no ambiente da saúde suplementar.

Entendendo melhor a questão:

1. O que mudou na auditoria médica com a resolução CFM 2.448/25?

A auditoria passa a ser reconhecida formalmente como ato privativo do médico, devendo seguir critérios científicos e sem interferir em condutas tecnicamente justificadas.

2. A resolução proíbe glosas de procedimentos autorizados?

Sim. Procedimentos previamente autorizados e comprovadamente realizados não podem ser glosados, o que aumenta a segurança jurídica e assistencial.

3. Remuneração de auditores pode estar vinculada a glosas?

Não. A resolução veda expressamente essa prática, reduzindo riscos de conflito de interesse.

4. A autonomia do médico assistente é fortalecida?

Sim. A indicação clínica fundamentada deve ser respeitada, limitando interferências administrativas.

5. A junta médica da ANS é afetada pela nova norma?

De forma indireta. Embora siga regras próprias, a resolução aumenta o nível técnico esperado em análises de divergência.

6. A norma pode embasar discussões sobre negativas de cobertura?

Sim. A resolução reforça parâmetros éticos e técnicos que podem ser relevantes em debates sobre negativas infundadas, desde que a indicação médica esteja adequadamente fundamentada.