Plano de saúde deve cobrir medicamento de uso domiciliar?

A medicina contemporânea busca deslocar parte relevante do tratamento para fora do ambiente hospitalar. A desospitalização não é tendência voltada apenas ao conforto do paciente; é política de saúde, porque reduz custo, diminui o risco de infecção hospitalar e aumenta a adesão terapêutica.

Esse deslocamento, contudo, encontrou na saúde suplementar um obstáculo de natureza interpretativa. Ele vem da leitura que as operadoras fazem do art. 10, VI, da lei 9.656/1998, que exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

A controvérsia que daí nasce não é pontual: percorre o STJ e o tribunais em todo Brasil e, ainda, comporta divergência interna, inclusive entre turmas do próprio STJ.

O problema que este artigo enfrenta, com base na minha experiência como advogado especialista em plano de saúde e autor de livro jurídico, é definir se, e em que medida, a modalidade de administração de um medicamento, em casa, no ambulatório ou no hospital, pode operar como critério de exclusão de cobertura quando o fármaco se destina ao tratamento de doença que o contrato e a lei mandam cobrir.

A resposta não se afirma de saída. Ela se constrói percorrendo, nesta ordem, a premissa normativa, a definição regulatória, a interpretação histórica e teleológica do dispositivo e a jurisprudência verificada.

A premissa normativa

Quatro dispositivos da lei 9.656/1998 estruturam o problema, e a tarefa interpretativa está em harmonizá-los.

O art. 10, caput, institui o plano-referência e garante cobertura a toda doença listada na CID - Classificação Estatística Internacional de Doenças. A cobertura legal é da doença, não do medicamento isolado.

O art. 10, VI, por sua vez, exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. O art. 12, nas alíneas c do inciso I e g do inciso II, abre exceção expressa para o antineoplásico oral de uso domiciliar e para os fármacos de controle de seus efeitos adversos.A esses se soma o art. 10, §10, que determina a inclusão no rol das tecnologias já incorporadas ao SUS pela CONITEC, ponto que recebe seção própria adiante. E o art. 35-F amplia o objeto da assistência para além do tratamento estritamente curativo:

• Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1º desta lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta lei e do contrato firmado entre as partes.

A tensão é evidente. O caput manda cobrir a doença; o inciso VI exclui o medicamento domiciliar; o §10 determina o fornecimento daquilo que já foi incorporado ao SUS; o art. 35-F estende a assistência à prevenção, à manutenção e à reabilitação.

A solução não está em ler o inciso VI de forma isolada, mas em situá-lo no sistema e no seu contexto histórico, sob pena de converter uma exceção pontual em barreira geral ao tratamento de doenças cobertas.

No plano regulatório, a RN ANS 465/2021, no art. 17, parágrafo único, VI, fecha a moldura. Medicamento de uso domiciliar, na definição da norma, é aquele administrado fora da unidade de saúde. A definição é de lugar, não de finalidade.

A definição da ANS é geográfica, e a recusa erra antes de chegar ao direito

Da definição puramente geográfica para a ANS (o local do tratamento), decorrem duas consequências que a recusa costuma ignorar.

A primeira é classificatória. Se a prescrição é para uso ambulatorial, dentro da unidade de saúde, o medicamento juridicamente não é domiciliar, pouco importando a via de administração no paciente. A negativa fundada nesse rótulo erra na classificação antes de errar no direito.

Logo, se o médico recomendar, por qualquer motivo técnico, a aplicação do medicamento em unidade de saúde, jamais se poderá afirmar que se trata de medicamento de uso domiciliar, pois, tal como defendo no Manual de Direito da Saúde Suplementar, isso contraria o conceito de medicamento de uso domiciliar previsto na RN 465/21.

A segunda é substantiva. Imunobiológicos por via intramuscular, subcutânea ou endovenosa que pressupõem supervisão de profissional habilitado não são domiciliares, ainda que aplicados fora do hospital, porque não são autoadministrados nem adquiridos em farmácia como um anti-inflamatório comum. São medicação assistida, de uso ambulatorial.

O sentido histórico da expressão “uso domiciliar”

O alcance da expressão medicamento de uso domiciliar que a lei 9656/1998 desejou excluir do fornecimento precisa ser recuperado no seu contexto histórico. Em 1998, ao excluir a cobertura desses fármacos, o que o legislador afastou foi o custeio de medicamentos triviais: a dipirona para dor ou febre, o anti-inflamatório para situações do cotidiano, o antibiótico de uso comum em doenças transitórias.

Não estava no horizonte da norma, em 1998, o medicamento de alto custo que constitui o tratamento principal de uma doença grave e contratualmente coberta. Como defendo no livro Manual de Direito da Saúde Suplementar, a lei prevê regras gerais, não cada exceção, e o sistema jurídico é uno, divisível apenas para fins de estudo, não para a aplicação.

Daí a premissa que organiza todo o restante: a forma de ministração de um medicamento não é mais importante do que a finalidade do seu uso.

Com o devido respeito à tese das operadoras, é de bom alvitre que se diferencie uma aspirina, um simples analgésico ou um antigripal de um medicamento que retarda a progressão de uma fibrose e funciona como tratamento principal da doença que o contrato cobre. A não cobertura do remédio é incompatível com a cobertura da doença, que o caput do art. 10 garante.

Finalidade terapêutica sobre forma: o art. 35-F, a desospitalização e o contrassenso da recusa

A obrigação de cobertura decorre da própria lei. O art. 35-F determina que a assistência compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. Um medicamento de uso oral que estabiliza o quadro e evita a progressão da doença está, por definição, no núcleo dessa assistência.

Se a ciência evoluiu para que o medicamento seja ministrado na residência do paciente, isso pressupõe custo financeiro menor para a operadora e custo emocional menor para o beneficiário. O contrário levaria ao contrassenso de exigir que o paciente comparecesse todas as manhãs ao ambulatório do plano para tomar, sob as vistas da operadora, um comprimido que poderia tomar em casa.

O simples fato de o medicamento poder eventualmente ser ministrado em casa não afasta a obrigação de fornecimento. A administração fora do regime hospitalar e pela via oral não retira a importância do medicamento no tratamento nem dispensa a supervisão médica.

Ao contrário, o tratamento domiciliar tende a ser mais benéfico ao paciente quanto aos efeitos colaterais e menos oneroso à operadora, que, na hipótese de internação, estaria de todo modo obrigada a fornecer a droga. Excluir o medicamento que combate a doença do beneficiário é incongruente com o próprio contrato, que existe para cobrir as doenças listadas na CID e proteger a saúde do contratante.

Na situação concreta, a recusa afronta os princípios da razoabilidade e da equidade, e princípios não são ornamento retórico. Como ensina Celso Antônio Bandeira de Mello, violar um princípio é mais grave do que transgredir uma norma isolada, porque a ofensa não atinge apenas um mandamento específico, mas todo o sistema de comandos que o princípio irradia. Uma leitura do art. 10, VI que sacrifique a finalidade do contrato em nome da modalidade de administração inverte exatamente essa hierarquia.

Supervisão profissional descaracteriza o domiciliar

Fixada a premissa de que a finalidade prevalece sobre a forma, a jurisprudência confirma o recorte em dois movimentos. O primeiro cuida do medicamento que exige supervisão profissional.

No AgInt nos EREsp 1.895.659/PR (rel. ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª seção, j. 29/11/22, DJe 09/12/22), o STJ assentou que a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado não é tratamento domiciliar, e sim uso ambulatorial ou medicação assistida. A definição de domiciliar que a corte adota é estrita: o fármaco adquirido em farmácia e autoadministrado, sem a função de substituir tratamento ambulatorial ou hospitalar.

Foi com esse fundamento que, em março de 2026, a 3^a turma reformou acórdão do TJ/RS que negara Enoxaparina a gestante com trombofilia hereditária. No REsp 2.225.985/RS (rel. Ministro Daniela Teixeira, j. 09/03/26, por unanimidade), enquadrou-se o fármaco como injetável que pressupõe supervisão, com apoio na própria bula, somando

se a garantia de cobertura para urgência e emergência (arts. 35-C, II, e 35-F) diante da gestação de alto risco.

A honestidade acadêmica com o leitor e com o portal exige deste advogado especialista em plano de saúde registrar que esse enquadramento da Enoxaparina é contestável e contestado na própria 3^a turma, que em outros julgados tratou medicamento de autoaplicação como domiciliar excluído. A divergência é reconhecida no acórdão ao distinguir o REsp 2.193.467/SP (Moura Ribeiro, j. 17/03/25) e o AgInt no REsp 2.161.273/RS (Nancy Andrighi, j. 20/03/25).

Trata-se de divergência viva. A cobertura por urgência ou emergência, aceita também pela 4^a turma (AgInt no AREsp 2.733.644/RN, Raul Araújo, j. 10/02/25), opera como fundamento autônomo, capaz de resolver o caso sem ingressar no debate sobre o domiciliar.

O oral autoadministrado e seus fundamentos próprios

O segundo movimento cuida do medicamento oral autoadministrado. Os fundamentos que sustentam a cobertura do medicamento de uso domiciliar, quando devida, podem ser sistematizados em ao menos oito hipóteses

1. Antineoplásico oral, com exceção legal expressa (art. 12, I, c, e II, g);
2. Tecnologia incorporada ao SUS pela CONITEC, de inclusão obrigatória no rol em até sessenta dias (art. 10, §10);
3. Cobertura fora do rol pela taxatividade mitigada (art. 10, §13, incluído pela lei 14.454/22, na interpretação conforme da ADI 7265), mediante cinco requisitos cumulativos, competindo ao poder judiciário o controle do ato administrativo;
4. Cobertura da própria doença listada na CID (art. 10, caput);
5. Medicamento que exige supervisão profissional, descaracterizado como domiciliar por ser medicação assistida;
6.  Tratamento em regime de internação domiciliar, equiparada à hospitalar;
7. Fármaco que substitui tratamento de uso ambulatorial ou hospitalar;
8. Custo de fornecimento mais barato do que aqueles dispensados no rol de procedimentos da ANS.

Nenhum desses fundamentos toma a forma de administração como critério. Os próximos tópicos desenvolvem os que mais interessam ao medicamento oral.

A incorporação ao SUS pela CONITEC e o art. 10, §10

Entre esses fundamentos, o art. 10, §10, merece desenvolvimento próprio, porque resolve sozinho boa parte dos litígios e costuma ser subutilizado na defesa do beneficiário.

 O dispositivo determina que as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela CONITEC, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, sejam incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até sessenta dias.

Desde o lançamento do livro Manual de Direito da Saúde Suplementar, tenho alertado que o processo legislativo não concedeu à ANS prerrogativa de convalidar ou vetar sua incorporação ao rol que se dá de forma automática e obrigatória após 60 dias.

A consequência é direta. Uma vez incorporada a tecnologia ao SUS, a cobertura na saúde suplementar passa a decorrer da própria lei, e o legislador não excecionou a forma de administração. Um medicamento oral de uso domiciliar já incorporado pela CONITEC é de cobertura obrigatória, e a discussão sobre o local de administração perde o objeto.

O ponto sensível está na janela temporal. Entre a publicação da decisão de incorporação e a inclusão formal pela ANS, a operadora costuma negar sob o argumento de que o tratamento ainda não consta do rol.

O argumento não se sustenta. O art. 10, §10, já determinou a inclusão; a doença está coberta pelo caput do art. 10; e a operadora não pode se beneficiar da mora, própria ou da ANS, para recusar tratamento que o Estado reconheceu como eficaz e incorporou ao SUS. Negar nessa janela é transferir ao beneficiário o custo de uma demora que não lhe pertence.

A ilegalidade do recorte por doença

Há um ponto que raramente aparece nos acórdãos e que constitui o núcleo doutrinariamente mais original do tema. O caput do art. 10 cobre a doença, não o medicamento.

Ao editar Diretrizes de Utilização que vinculam cada fármaco do rol a doenças específicas, a ANS criou uma restrição que a lei não autoriza: a doença está coberta pelo caput, mas o tratamento previsto no rol não permite o tratamento do doente, quer por sua ausência no rol, quer pelas restritivas diretrizes que terminam dificultando o tratamento de muitos pacientes.

A Diretriz pode operacionalizar critérios técnicos de utilização; não pode excluir o tratamento de doença que a lei obriga a cobrir. Esgotado o tratamento previsto na DUT, quando o único recurso disponível é um medicamento oral de uso domiciliar, a Diretriz deixa de ser parâmetro técnico e passa a obstáculo ilegal.

A internação domiciliar

No regime de internação domiciliar, a controvérsia sequer se instala. A internação domiciliar é equiparada à hospitalar para fins de cobertura, e o próprio STJ exclui expressamente a medicação assistida em home care da regra do art. 10, VI (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR).

Os medicamentos necessários ao tratamento seguem a mesma obrigação legal que garante os fármacos em ambiente hospitalar, e a equiparação afasta de antemão a discussão sobre o uso domiciliar.

Se o paciente teria acesso a tais fármacos se internado em hospital estivesse, da mesma maneira deve ter acesso ao medicamento quando internado em domicílio.

O argumento econômico, acolhido pelo STJ

A lógica econômica reforça a conclusão e já foi acolhida pela corte. No AgInt no AREsp 2.251.773/DF (Informativo 814, rel. p/ acórdão Ministro Marco Buzzi, 4ª turma, j. 21/05/24,

por maioria), reputou-se desarrazoado submeter o paciente a tratamento injetável hospitalar quando há alternativa oral mais prática, que representa custo inferior para a operadora sem afetar o equilíbrio contratual.

Ainda que a operadora clame que deseja gastar mais, não há sentido em admitir tal possibilidade, pois isso voltaria em forma de custo contra o próprio beneficiário, com reajustes maiores. É a mesma lógica da premissa inicial: ao recusar o medicamento domiciliar, a operadora com frequência se obriga ao custeio do equivalente hospitalar, mais caro, contra o seu próprio interesse atuarial.

A interpretação contratual em favor do aderente

No plano contratual, a conclusão se confirma pelo Código Civil. O contrato de plano de saúde cumpre função social (art. 421) e submete-se à boa-fé objetiva (art. 422). Por ser contrato de adesão, impõe que a cláusula ambígua ou contraditória seja interpretada de maneira mais favorável ao aderente (art. 423).

A cláusula que, a pretexto de excluir o domiciliar, retira do beneficiário o tratamento principal de doença coberta é, no mínimo, contraditória com o objeto do contrato, e essa contradição se resolve a favor do consumidor.

O uso domiciliar entre o uso e o abuso

A tese da operadora costuma se apresentar pela fórmula simples de que, se o remédio é tomado em casa, não há cobertura. Na sua versão forte, porém, ela é mais bem construída do que isso, e é nessa versão que merece ser enfrentada.

Articulada com competência pelo plano de saúde, sustenta-se em quatro pilares: o art. 10, VI exclui o medicamento de uso domiciliar; o art. 12 só excecionou a forma de administração para o antineoplásico oral, de modo que, pela lógica do que a lei enumera e cala, todo o resto estaria excluído; a própria definição regulatória da RN 465/21 trata o domiciliar como fora da cobertura obrigatória; e a cobertura irrestrita comprometeria a sustentabilidade atuarial, penalizando os demais beneficiários. É com esse conjunto que o STJ reputou, em inúmeros casos, lícita a exclusão do domiciliar (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR).

O pilar mais forte é o segundo, o de que, ao excecionar expressamente apenas o antineoplásico oral, o legislador teria excluído todos os demais medicamentos domiciliares. É ele que precisa ser enfrentado.

A resposta é histórica e sistemática. A exceção do art. 12 reflete a realidade de 1998, quando a quimioterapia oral era a principal hipótese concebível de tratamento domiciliar de alto custo para doença grave. Não era uma lista pensada para esgotar, para todo o sempre, as situações em que o domiciliar seria devido; era o reconhecimento do caso então mais evidente.

Tanto é assim que o próprio sistema evoluiu para além dela. O art. 10, §10, passou a obrigar a cobertura do que a CONITEC incorpora ao SUS, sem ressalva de forma de administração. O art. 10, §13, incluído pela lei 14.454/22, e a interpretação conforme da ADI 7265 abriram a cobertura fora do rol mediante requisitos objetivos. E o caput do art. 10 nunca deixou de cobrir a doença. Esses comandos são autônomos, e o art. 12 não os restringe. Ler a exceção do antineoplásico como cláusula de exclusão de tudo o mais é inverter a função do dispositivo.

Delimitado o alcance, a regra do art. 10, VI fica no seu lugar: ela atinge o medicamento trivial e autoadministrado que não substitui tratamento ambulatorial ou hospitalar, o remédio de farmácia para a queixa passageira.

A norma não atinge o fármaco que exige supervisão, descaracterizado como domiciliar pelo próprio STJ. Não atinge o que substitui tratamento ambulatorial ou hospitalar que a operadora teria de custear de todo modo. Não atinge o que constitui o tratamento principal de doença coberta quando nenhuma outra alternativa existe no rol para o paciente, hipótese em que o recorte por DUT é ilegal. Não atinge o incorporado pela CONITEC por força do art. 10, §10, nem o que preenche os cinco requisitos da ADI 7265. E não atinge, por fim, o oral cujo custo é inferior ao do equivalente já coberto, porque aí a recusa contraria até o interesse econômico que pretende proteger.

O argumento atuarial merece resposta própria, e não a de simples descarte. Ele é legítimo em abstrato, porque a mutualidade é mesmo o que sustenta o sistema, mas raramente se confirma no caso concreto, já que a operadora o invoca de forma genérica, sem demonstrar de que modo aquela cobertura individual, isolada, comprometeria o equilíbrio do fundo.

Esse vazio probatório não é detalhe. Quem alega o desequilíbrio atuarial atrai para si o ônus de demonstrá-lo, e a alegação abstrata, desacompanhada de qualquer dado, não basta para afastar o direito do beneficiário no processo em que se decide.

Há ainda uma razão de fundo para que o temor da cobertura indiscriminada não se concretize. Os próprios requisitos cumulativos da ADI 7265, a ausência de alternativa no rol, a evidência científica de alto nível e o registro na ANVISA, já operam como o filtro que a sustentabilidade exige, de modo que o risco de uma enxurrada de coberturas é contido pelo próprio crivo, e não a pretexto de afastá-lo.

Por fim, com frequência o argumento se volta contra quem o invoca. Ao negar o medicamento oral mais barato, a operadora se obriga a custear o equivalente hospitalar mais caro, ou mesmo a internação prolongada do paciente, de sorte que é a sua própria recusa, e não a cobertura pretendida, que onera o sistema.

Conclusão

Plano de saúde deve cobrir medicamento de uso domiciliar sempre que o fármaco se destinar ao tratamento de doença coberta e não se enquadrar na exclusão estrita do art. 10, VI, da lei 9.656/98, que alcança apenas o medicamento trivial e autoadministrado. A forma de administração, isoladamente, não pode operar como critério de exclusão de cobertura.

Aceitá-lo converteria a taxatividade mitigada do rol em proibição absoluta sem respaldo legal e ignoraria que não existe doença em abstrato: existe o doente, com seu quadro clínico singular, seu histórico terapêutico e seu médico assistente, que responde pelo diagnóstico e pela indicação, responsabilidade que a operadora não detém.

O uso legítimo do medicamento domiciliar tem parâmetros objetivos, que coincidem com os cinco requisitos cumulativos da ADI 7265 e com o art. 10, §13, da lei 9.656/1998:

1. Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
2. Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em PAR - proposta de atualização do rol, competindo ao poder judiciário, contudo, o controle do ato normativo;
3. Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol para a condição do paciente;
4. Comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto nível (ensaio clínico randomizado e revisão sistemática ou metanálise, exceto, por exemplo, quando doença rara, pois quanto mais rara a doença, menor o nível da evidência científica a ser exigida;
5. Registro na ANVISA ou autorização de importação regular em substituição.

Preenchidos, a cobertura é devida. Em nenhuma das hipóteses o local de administração será mais relevante que a finalidade terapêutica do medicamento. Diferenciar o domiciliar trivial, que a lei exclui, do medicamento que exige supervisão, que ela nunca excluiu, é papel do poder judiciário, a quem compete harmonizar as relações, sobretudo consumeristas, separando a necessidade do uso de eventual abuso.