Saúde sob judicialização: Governança deixou de ser opcional

A judicialização da saúde deixou de ser um fenômeno pontual para se tornar uma característica estrutural do sistema de saúde brasileiro. Levantamento do CNJ mostra que, somente entre janeiro e outubro de 2025, quase 600 mil novos processos envolvendo saúde pública e suplementar chegaram ao judiciário, e as ações contra planos de saúde cresceram 7% em relação ao ano anterior, respondendo hoje por praticamente metade de toda a litigiosidade do setor. Diante de um volume dessa magnitude, a pergunta que interessa às operadoras não é mais "como reduzir a judicialização a zero?", mas "como transformar a gestão de risco jurídico em uma vantagem de eficiência operacional e financeira".

Enquanto advogada que atua na área de saúde suplementar, tenho acompanhado de perto operadoras que já compreenderam esse deslocamento estratégico: o jurídico deixou de ser apenas a área que resolve o problema depois que ele chega e passou a ser parceiro na construção de processos que evitam que o problema se instale. Os índices de deferimento em ações de saúde suplementar giram em torno de 70%, com procedência final superior a 85% em diversos tribunais - números que, mais do que indicar uma tendência do judiciário, revelam a dificuldade estrutural de o rito de urgência das liminares comportar a análise técnica e regulatória que fundamenta cada decisão de cobertura. É exatamente nesse espaço - o intervalo entre a decisão técnica da operadora e o momento em que ela pode ser devidamente demonstrada em juízo - que a governança bem desenhada faz a diferença: quanto mais claros, documentados e rastreáveis forem os critérios de uma negativa ou de uma cobertura, maior a capacidade da operadora de sustentar sua posição e menor o espaço para judicialização evitável.

Essa não é uma discussão apenas de conformidade. É, antes de tudo, uma discussão de eficiência econômica. O custo de sustentar uma estrutura de contencioso permanente - honorários, tempo de equipes jurídicas e técnicas dedicado à defesa de processos, provisões contábeis para contingências, impacto sobre o valor dos seguros de responsabilidade civil - é sistematicamente superior ao custo de revisar um contrato, padronizar um critério técnico ou estruturar um fluxo de auditoria antes que o conflito exista. Estima-se que o setor de saúde suplementar tenha desembolsado cerca de R$ 16 bilhões com ações judiciais desde 2022, sendo R$ 6,8 bilhões somente em 2024. Reduzir esse volume não depende apenas de mudanças regulatórias ou de decisões dos tribunais superiores, mas, em grande medida, de decisões que a própria operadora pode tomar internamente, antecipando pontos de atrito e fechando lacunas antes que se tornem processos.

Há também um ganho que os balanços não capturam com a mesma precisão, mas que pesa igualmente na sustentabilidade do negócio: o reputacional e o regulatório. Uma operadora que demonstra, de forma consistente, critérios técnicos claros e bem documentados fortalece sua posição não apenas perante o judiciário, mas perante a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, investidores e o próprio mercado consumidor. Governança jurídica bem estruturada, nesse sentido, não é custo - é ativo. É o que permite à operadora negociar reajustes com mais previsibilidade, atrair e reter beneficiários com mais segurança contratual, e reduzir a exposição a passivos que, se não geridos, se acumulam silenciosamente até pressionar o resultado do exercício.

A boa notícia é que as medidas mais eficazes de prevenção não são, a rigor, sofisticadas - exigem, sobretudo, disciplina e integração institucional. A revisão periódica de contratos, tanto os firmados com beneficiários quanto os estabelecidos com prestadores e rede credenciada, precisa acompanhar de perto as mudanças regulatórias e a jurisprudência mais recente dos tribunais superiores, como ocorreu após o julgamento pelo STF que impôs critérios mais rigorosos para a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS (ADIn 7.265) - uma decisão que, bem aproveitada, pode reduzir significativamente o volume de ações contra operadoras nos próximos anos. A padronização de critérios técnicos para autorização e negativa de procedimentos reduz a variabilidade de decisões internas e oferece uma base consistente para justificá-las, tanto administrativa quanto judicialmente. E a documentação adequada de cada etapa da relação com o beneficiário - da auditoria médica à comunicação da negativa - funciona como a principal linha de defesa da operadora quando um caso chega à justiça.

Nada disso funciona, contudo, se o jurídico permanecer isolado das áreas técnica, de auditoria e de relacionamento com o cliente. É quando o jurídico participa da construção dos critérios de autorização, e quando as equipes técnicas compreendem que a documentação é instrumento de proteção do negócio - e não apenas exigência formal -, que a prevenção deixa de ser discurso e passa a gerar resultado mensurável em redução de contingência e de tempo de resposta a demandas.

Investir em prevenção, revisão de processos e integração entre jurídico e áreas técnicas não é, como às vezes se supõe, um custo adicional à operação - é uma forma de proteger a margem e dar previsibilidade ao negócio em um cenário no qual a judicialização não dá sinais de reversão. As operadoras que tratarem a governança jurídica como parte da estratégia central da companhia, e não apenas como estrutura de resposta ao contencioso, estarão mais bem posicionadas para operar com eficiência, segurança regulatória e sustentabilidade financeira nos próximos anos.