Plano de saúde não precisa reembolsar segurado que não apresentou dados de cirurgia

Empresa de plano de saúde não é obrigada a reembolsar um consumidor que não conseguiu demonstrar informações necessárias sobre o procedimento e o médico que realizou cirurgia. A decisão é da 1ª turma Cível do TJ/DF, que reformou sentença da 4ª vara Cível de Taguatinga, a qual tinha condenado a empresa ao reembolso das despesas hospitalares e indenização por dano moral no valor de R$ 25.000,00.

No caso analisado, após infarto um consumidor precisou ser submetido a cirurgia, mas a empresa de plano saúde não possuía profissional credenciado para a realização do procedimento. Sendo assim, o segurado realizou a cirurgia com médico particular, pelo custo de R$15 mil. De acordo com a legislação e o contrato firmado entre as partes, o segurado poderia ter o reembolso do valor, desde que apresentasse informações sobre o procedimento e o médico que realizaria a cirurgia.

Para buscar o reembolso, segundo cláusula do contrato, seriam necessários documento comprobatório com a solicitação do procedimento médico, conta discriminada das despesas, vias originais dos recibos e comprovantes de pagamento dos honorários médicos, de assistentes e, se for o caso de auxiliares e anestesistas, com os números de CRM, CPF/MF e ISS, bem como discriminação do serviço realizado, além de relatório médico justificando o tratamento e o tempo de permanência do segurado no hospital. Mas, ao entregar a documentação ao plano de saúde, o segurado sequer informou nome do médico e o documento do CRM.

Na decisão, o desembargador relator, Romulo de Araújo Mendes, destacou que a ausência dos requisitos previstos em contrato necessários para o reembolso afasta qualquer pretensão do segurado em rever o valor da cirurgia.

O voto do relator foi seguido pelos demais desembargadores.

A Advocacia Fontes Advogados Associados S/S representou a empresa.

Confira o acórdão.

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