Plano de saúde não deve reembolsar tratamento fora da rede credenciada

Uma operadora de saúde não deverá reembolsar família que realizou tratamento para covid-19 em hospital de alto custo que não integrava a rede credenciada do plano de saúde. Assim entendeu o juiz de Direito Sergio da Costa Leite, de SP, ao concluir que o reembolso no contrato é absolutamente excepcional, dependendo da total impossibilidade de atendimento na rede conveniada, o que não ocorreu.

(Imagem: Freepik)

Plano não é obrigado a reembolsar beneficiário por tratamento de covid-19 realizado fora de sua rede credenciada.(Imagem: Freepik)

Uma família entrou com ação de cobrança contra operadora de saúde pleiteando o reembolso de despesas hospitalares. Os autores, residentes no Estado do Maranhão, alegaram que enquanto estavam de passagem na cidade de São Paulo, foram diagnosticados com covid-19 e, diante da gravidade de seus quadros clínicos e da urgência no atendimento, precisaram buscar atendimento em um hospital particular na capital. Desse modo, solicitaram o reembolso de quase R$ 960 mil.

Em contestação, o plano de saúde alegou que os tratamentos devem ser realizados pelos segurados na rede credenciada. Ademais, relatou que a família optou por atendimento no hospital não credenciado, assumindo o risco decorrente do desrespeito das normas contratuais.

Ao analisar o caso, o magistrado verificou que a família ignorou os limites do contrato firmado, motivo pelo qual deve arcar com as consequências.

"Ignoram que firmaram contrato no qual está previsto expressamente que o atendimento será realizado através dos médicos cooperados e serviços próprios ou credenciados da contratada em todo o território nacional."

Ademais, o julgador constatou que não houve contato dos autores com a operadora informando o ocorrido e nem buscaram a possibilidade de transferência para hospital da rede credenciada. Desse modo, concluiu que a família deve arcar com as despesas médicas, pois optaram por buscar atendimento em hospital de alto custo não credenciado.

"Entendimento em contrário implicaria em ampliar o âmbito do reembolso contratual, ignorando-se a vontade das partes quando da contratação."

O advogado José Carlos Van Cleef de Almeida Santos, do escritório Almeida Santos Advogados, atuou pela operadora de saúde.