Plano deve cobrir terapia ABA a autista mesmo fora do rol da ANS

Plano de saúde deve conceder terapia pela ciência ABA a criança com autismo. Assim determinou o juiz de Direito Fabio Coimbra Junqueira, da 6ª vara Cível do Foro Central de SP. Pela negativa, a empresa também deverá indenizar o paciente em R$ 5 mil por danos morais.

O autor, um garoto de 5 anos de idade, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, o que causa comprometimentos cognitivos. Diante disso, segundo a prescrição médica, o tratamento mais indicado ao autor é o denominado método com terapia multidisciplinar pela ciência ABA em ambiente natural (casa ou escola), com pelo menos fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional. Ressalva que o quadro é agravado em função da distância da casa do autor até algumas clínicas credenciadas para tratamento. Pleiteou, na ação, que a ré seja obrigada a promover a cobertura.

Já a operadora de saúde alegou que não há obrigatoriedade da cobertura do tratamento pelo método ABA, sobretudo em atendimento domiciliar, e que tampouco ele está previsto no rol da ANS.

Para o magistrado, a necessidade do tratamento foi devidamente comprovada nos autos, e que "havendo indicação médica, não pode a seguradora ou operadora de plano de saúde eleger aquele tratamento que entende mais adequado ou restringir os procedimentos aos expressamente contemplados no sinalagma".

Ele também destacou que a ANS define uma lista que planos de saúde são obrigados a oferecer, um rol mínimo e obrigatório, mas que este não exclui a obrigatoriedade de outros tratamentos, desde que sejam necessários para o paciente, e que os indicados na lista não sejam suficientes para o caso concreto.  "Uma vez coberta a enfermidade pelo contrato de seguro-saúde, não pode a seguradora eleger o tratamento que mais lhe convém sob a ótica financeira."

O juiz ainda determinou que, se demonstrado que clínicas credenciadas não dispõem de competência técnica para aplicação da terapia, a cobertura deve ser feita por meio de sistema de reembolso.

Quanto à condenação por danos morais, o magistrado pontuou que o TEA é situação comprometedora do desenvolvimento da criança, e que a recusa à continuidade do tratamento causou atraso global do desenvolvimento, segundo relatório médico. Por consequência, a negativa de cobertura, na visão do magistrado, não representa mero inadimplemento contratual, mas "circunstância que configura responsabilidade civil indenizável do plano de saúde".

O plano foi condenado a indenizar a criança em R$ 5 mil por danos morais.

O advogado Gustavo de Melo Sinzinger, do escritório Sinzinger Advocacia, atua na causa.

• Processo: 1137403-53.2021.8.26.0100

Leia a decisão.

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