Sem eficácia comprovada, plano não custeará tratamentos psiquiátricos

Plano de saúde não deve custear tratamento multiprofissional para reabilitação psiquiátrica de paciente. Decisão é da desembargadora Maria de Fátima de Melo Loureiro, da 2ª câmara Direito Privado do TJ/CE, após concluir que as terapias indicadas não possuem comprovação científica de eficácia.

Na ação, consta que a paciente recebeu o diagnóstico de transtorno misto ansioso e depressivo. Após uma reavaliação realizada pela equipe multidisciplinar, a médica assistente recomendou à paciente a participação em um programa integrado de terapias que inclui neurofeedback, reabilitação neuropsicológica, EMDR, musicoterapia, participação em grupo terapêutico, terapia ocupacional e consultas psiquiátricas.

Entretanto, ao requerer à operadora de saúde o financiamento dos tratamentos, a empresa recusou o pedido, argumentando que tais procedimentos carecem de respaldo científico quanto à eficácia.

Ao analisar o caso, a relatora acolheu o argumento apresentado pela defesa e salientou que, mesmo após a promulgação da lei 14.454/22, que estabeleceu de forma clara o caráter meramente ilustrativo do rol da ANS, é indispensável a apresentação de evidências científicas que respaldem a eficácia do tratamento em questão. Para ela, tal respaldo não foi devidamente demonstrado no contexto dos tratamentos em discussão.

"Observa-se que a operadora apenas está obrigada a custear o serviço pleiteado se existir comprovação científica da eficácia ou recomendação da Conitec, ou de alguma instituição de renome internacional para os tratamentos em destaque, nos termos disciplinados pelo § 13 do art. 10 da lei  9.656/98. Não basta, portanto, a recomendação médica para o serviço não coberto pelo rol de procedimentos da ANS."

A decisão frisou ainda a importância de pesquisa ao E-Natjus antes do magistrado decidir sobre os tratamentos extra-rol da ANS.

"À luz de pesquisa ao e-Natjus, em especial a nota técnica 42.081 - Data de conclusão: 17/08/2021, emerge indicativo de que o tratamento de neurofeedback não estaria incluído na cobertura obrigatória dos planos de saúde, diante de questionamentos acerca da sua validade em termos de evidências científicas conclusivas, além do nítido cunho de tratamento eletivo, conforme resolução do CFM, criando óbice para a realização do tratamento prescrito pelo médico."

Dessa forma, a desembargadora cassou decisão do 1º juízo e decidiu que a operadora de saúde não é obrigada a custear os tratamentos solicitados pela paciente.

Os advogados Thiago Pessoa, Victor Andrada e Carlos Harten, ambos do escritório Queiroz Cavalcanti Advocacia, patrocinaram a seguradora na causa.

• Processo: 0628772-76.2023.8.06.0000

Leia o acórdão.