TJ/SP garante reembolso de cirurgia por falta de clareza em contrato

TJ/SP determinou o reembolso integral das despesas médico-hospitalares de cirurgia após concluir que o contrato do plano de saúde trazia cláusulas de difícil compreensão e falta de transparência no cálculo do reembolso.

A decisão, proferida pela turma I do Núcleo de Justiça 4.0 – Direito Privado 1, sob relatoria do desembargador Alexandre Coelho, reconheceu violação ao dever de informação previsto no  CDC e determinou que a operadora arque com todas as despesas e honorários médicos referentes ao procedimento.

Entenda o caso

O beneficiário, representado por seu genitor, ajuizou ação contra a operadora de saúde após receber apenas reembolso parcial dos honorários médicos referentes à cirurgia de urgência à qual foi submetido em janeiro de 2023, no Hospital Israelita Albert Einstein.

Segundo a inicial, o autor desembolsou R$ 26 mil pelo procedimento, mas teve restituído apenas R$ 11,8 mil, valor inferior ao que seria devido conforme os parâmetros contratuais. A sentença de 1ª instância reconheceu parcialmente o pedido, determinando o reembolso complementar de R$ 3.457,77, com base em cálculos feitos segundo a URS - Unidade de Reembolso de Seguro indicada pela operadora.

O autor recorreu, sustentando que o contrato apresentava omissões e fórmulas de difícil compreensão, e que a empresa utilizou valores divergentes da tabela contratual para calcular o reembolso, fixando a URS em R$ 2,40, quando o valor informado seria R$ 3,10.

Também alegou ser indevida a negativa de reembolso dos honorários do instrumentador cirúrgico, profissional cuja presença havia sido atestada como necessária no relatório médico.

Cláusula de difícil compreensão viola dever de informação

Ao analisar o caso, o desembargador Alexandre Coelho apontou que a operadora não comprovou o valor real da Unidade de Reembolso de Seguro (URS) nem explicou os critérios usados no cálculo, o que impediu verificar se o reembolso foi correto.

O contrato previa uma fórmula matemática excessivamente complexa e de difícil compreensão, com parâmetros não informados, o que, segundo o relator, contraria o dever de informação previsto no CDC, arts. 6º, III, e 46.

O relator também observou que a seguradora apresentou tabela de honorários de 2001, sem comprovar sua validade à época da cirurgia, nem demonstrar que o consumidor conhecia os critérios adotados.

Com base nessas falhas, o colegiado reconheceu a nulidade das cláusulas obscuras e determinou o reembolso integral das despesas, no valor de R$ 14.185,60. O tribunal citou precedentes do próprio TJ/SP em casos idênticos, envolvendo a mesma operadora e contrato.

A Turma ainda afastou a limitação ao reembolso do instrumentador cirúrgico, entendendo que a exclusão dessa despesa impõe desvantagem excessiva ao consumidor, vedada pelo art. 51, IV, do CDC.

Assim, por unanimidade, a operadora foi condenada ao reembolso integral, além das custas processuais e honorários de 20% sobre o valor da condenação.

O escritório Andrea Romano Advocacia atua pelo beneficiário.

• Processo: 1160944-47.2023.8.26.0100

Confira o acórdão.