TJ/SP obriga plano a custear medicamento para paciente com doença de Crohn

A 6ª câmara de Direito Privado do TJ/SP manteve sentença que obrigou plano de saúde a custear, de forma integral e contínua, o medicamento ustequinumabe (Stelara) prescrito a paciente com doença de Crohn.

Por unanimidade, o colegiado entendeu que, embora limitações de cobertura possam ser previstas contratualmente, a jurisprudência considera abusiva a exclusão em situações como a analisada. A decisão também destacou a indicação médica e os critérios estabelecidos pela lei 14.454/22 para a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS.

Entenda o caso

A paciente, beneficiária do plano de saúde e diagnosticada com doença de Crohn, relatou ter passado por diferentes tratamentos sem resposta adequada. Diante da persistência das crises, seu médico prescreveu ustequinumabe (Stelara), mas a operadora recusou o custeio sob o argumento de ausência de evidência científica.

A paciente ajuizou ação de obrigação de fazer e obteve tutela de urgência. Ao julgar o mérito, o juízo de 1º grau confirmou a medida, destacando que a perícia apontou a eficácia e a segurança do medicamento, que levou à remissão endoscópica. Com base também na lei 14.454/22, determinou o custeio integral e contínuo enquanto perdurasse a necessidade clínica.

No recurso, a operadora sustentou que o laudo pericial apresentava lacunas e que a negativa se baseava em Diretriz de Utilização da ANS. Alegou ainda que não havia evidências científicas de alto nível suficientes para justificar a prescrição e que, como havia tratamento previsto no rol, o médico deveria optar por medicamento contemplado nos protocolos da agência.

Indicação médica e respaldo científico

Ao analisar o recurso, o relator, desembargador Vito Guglielmi, destacou inicialmente que limitações de cobertura podem integrar contratos de planos de saúde e que a autonomia da vontade das partes deve ser preservada. Para ele, cabe ao Judiciário coibir cláusulas abusivas, dúbias ou omissas, sem afastar indistintamente restrições contratuais validamente pactuadas.

Apesar dessa compreensão, observou que a jurisprudência se consolidou no sentido de considerar abusivas cláusulas de exclusão em hipóteses semelhantes. Por isso, afirmou que acompanharia o entendimento majoritário, em atenção ao dever de manter a jurisprudência estável, íntegra e coerente.

No caso, destacou a existência de relatório médico indicando a necessidade do tratamento com ustequinumabe.

Guglielmi também citou a lei 14.454/22, que estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, entre eles a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Segundo o relator, as alterações legislativas afastaram o entendimento anterior sobre a natureza taxativa do rol. No caso concreto, considerou que havia numerosos estudos científicos que justificavam a adequação da prescrição médica.

Com isso, a 6ª câmara de Direito Privado negou provimento ao recurso e manteve a obrigação de custeio do medicamento.

O escritório Elton Fernandes Advocacia Especializada em Saúde atua pela beneficiária.

Processo: 1012056-88.2023.8.26.0019

Leia o acórdão.