TJ/SP: Plano não deve reembolsar gestante que escolheu equipe obstétrica

A 1ª câmara de Direito Privado do TJ/SP manteve sentença que negou a beneficiária de plano de saúde o reembolso integral das despesas com equipe obstétrica particular contratada para realização de parto normal humanizado.

Por unanimidade, o colegiado entendeu que não houve comprovação de insuficiência da rede credenciada ou de negativa de atendimento pela operadora. A escolha de profissionais por preferência pessoal, embora legítima, não autoriza o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede, nem caracteriza falha na prestação do serviço capaz de justificar indenização por danos morais.

Entenda o caso

A beneficiária ajuizou ação contra a operadora de plano de saúde buscando o reembolso integral das despesas com equipe obstétrica particular e indenização por danos morais.

Alegou que a rede credenciada não oferecia profissionais aptos a assegurar a realização de parto vaginal humanizado, motivo pelo qual teria sido necessário contratar uma equipe particular.

Em primeira instância, o juízo da 1ª vara da comarca de São Pedro/SP julgou os pedidos improcedentes.

Ao recorrer, a beneficiária sustentou que a contratação decorreu da insuficiência da rede assistencial e da ausência de alternativa adequada. Também alegou ter sofrido insegurança e transtornos durante a gestação.

Além disso, apontou cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da ação, sem a produção de outras provas. Pediu a reforma da sentença ou, subsidiariamente, sua anulação para reabertura da instrução processual.

Ausência de provas da insuficiência da rede credenciada

Relator do recurso, desembargador Alberto Gosson afastou inicialmente a alegação de cerceamento de defesa. Segundo o magistrado, as questões discutidas poderiam ser esclarecidas por documentos, cuja apresentação havia sido oportunizada às partes, não sendo necessária a produção de outras provas.

No mérito, explicou que o atendimento deve ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada. Contudo, conforme o art. 4º da resolução normativa 566/22 da ANS, cabe reembolso integral das despesas com profissionais particulares quando não houver prestador credenciado apto a oferecer atendimento adequado, enquanto persistir a insuficiência da rede.

No caso, porém, o relator destacou que a beneficiária não comprovou ter procurado profissionais credenciados e recebido negativa de atendimento ou informação de que não havia médicos habilitados à realização do parto normal.

Observou que os documentos apresentados indicavam apenas comunicações incompletas, realizadas muito próximo à data do parto, sem demonstrar buscas efetivas por profissionais da rede ao longo da gestação. Outras comunicações ocorreram após o procedimento e tratavam, principalmente, do pedido de reembolso.

Preferência por médica particular não obriga reembolso integral

O desembargador reconheceu a legitimidade da preferência pelo parto normal humanizado, mas ressaltou que não havia provas de que a operadora tivesse impedido essa modalidade de atendimento ou recusado cobertura.

Destacou que os documentos indicavam a existência de estabelecimentos e profissionais credenciados para assistência obstétrica, sem comprovação de que a condição gestacional da autora exigisse atendimento especializado ou de que os profissionais disponíveis fossem incapazes de realizar o parto pretendido.

Também afastou o argumento relacionado à distância dos prestadores, pois o procedimento ocorreu em hospital credenciado, localizado a aproximadamente 30 quilômetros da residência da beneficiária, sem objeção concreta à localização.

Para o relator, os elementos dos autos indicavam que a contratação da equipe particular decorreu da preferência pela obstetra que já acompanhava a gestante, e não de falha da operadora.

Assim, concluiu que a escolha pessoal, embora legítima, não assegura o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, devendo o ressarcimento observar os limites contratuais.

Diante da ausência de falha na prestação do serviço e de ato ilícito atribuível à operadora, também afastou o pedido de indenização por danos morais.

Seguindo esse entendimento, a 1ª câmara de Direito Privado negou provimento ao recurso, por unanimidade, e manteve a sentença de improcedência.

O escritório Mascarenhas Barbosa Advogados atua no caso.

• Processo: 1000004-43.2025.8.26.0584