Sábado, 18 de novembro de 2017

ISSN 1983-392X

Contrato

Plano de saúde pode acionar cláusula de coparticipação em custeio de internação

Par a 3ª turma do STJ, o particular que busca um plano com essas condições tem ciência das restrições.

sábado, 18 de março de 2017

É válida cláusula contratual de plano de saúde que aciona coparticipação do contratante. Assim entendeu a 3ª turma do STJ ao acolher recurso da Unimed e reverter condenação por danos morais.

No caso, a operadora do plano foi condenada a manter a internação, além de indenizar a paciente, porque acionou a coparticipação no custeio de uma internação psiquiátrica superior a 30 dias.

O entendimento de 1ª e 2ª instâncias é que, apesar da previsão legal (lei 9.656/98, art.16), a cláusula seria abusiva, por restringir o período de internação. O paciente invocou o CDC, que considera nula cláusula que restringe direito ou obrigação inerente ao contrato; já o TJ/RJ mencionou a súmula 302 do STJ, que considera abusiva cláusula contratual que limita os dias de internação hospitalar.

Previsão expressa

Os ministros da 3ª turma destacaram, no entanto, que no caso analisado havia previsão expressa de quando a cláusula de coparticipação é acionada. Para a relatora, ministra Nancy Andrighi, a Unimed não cometeu qualquer infração contratual que justifique sua condenação.

Nos casos em que há previsão contratual, a cláusula que aciona a coparticipação é válida. Segundo a ministra, o dispositivo é destinado à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde. A ministra lembrou que o particular que busca um plano com essas condições tem ciência das restrições e dos benefícios.

"É bem verdade que quem opta pela modalidade de coparticipação gasta menos na mensalidade quando comparado a um plano tradicional, e deve ter ciência de que arcará, conforme o contrato de seguro de saúde escolhido, com parte do pagamento em caso de utilização da cobertura."

Os ministros concordaram com o argumento da Unimed de que o caso não era de limitação de internação, mas sim de mensalidade com coparticipação, devido à escolha da consumidora por pagar uma prestação mais barata.

Leia o acórdão.

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