Salomão vota pela natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS
Julgamento foi suspenso por pedido de vista da ministra Nancy Andrighi.
Da Redação
sexta-feira, 17 de setembro de 2021
Atualizado em 8 de junho de 2022 16:14
A 2ª seção do STJ iniciou nesta quinta-feira, 16, o julgamento de dois recursos para definir se a lista de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, instituída pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, é exemplificativa ou taxativa - ou seja, se as operadoras dos planos podem ou não ser obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na relação da agência reguladora. Há divergência sobre o tema entre as duas turmas que compõem a seção de Direito Privado.
O julgamento foi suspenso após pedido de vista da ministra Nancy Andrighi. Antes, o relator dos recursos, ministro Luis Felipe Salomão, votou pela taxatividade da lista editada pela ANS, sustentando que a elaboração do rol tem o objetivo de proteger os beneficiários de planos, assegurando a eficácia das novas tecnologias adotadas na área da saúde, a pertinência dos procedimentos médicos e a avaliação dos impactos financeiros para o setor.
Entretanto, o relator ressalvou hipóteses excepcionais em que seria possível obrigar uma operadora a cobrir procedimentos não previstos expressamente pela ANS, como terapias que têm recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina e possuem comprovada eficiência para tratamentos específicos. O ministro também considerou possível a adoção de exceções nos casos de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer e de prescrição off label - quando o remédio é usado para um tratamento não previsto na bula.
Nova MP
Em seu voto, Salomão lembrou que a MP 1.067/21, que alterou pontos da lei dos planos de saúde (9.656/98), explicitou que a amplitude da cobertura no âmbito do sistema de saúde suplementar deve ser estabelecida em norma editada pela ANS.
A mesma MP instituiu a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS na identificação de evidências científicas sobre eficácia, acurácia, efetividade e segurança do medicamento, produto ou procedimento analisado.
O ministro destacou que a lista mínima obrigatória de procedimentos é uma garantia de preços mais acessíveis, já que a segurança dada às operadoras pela definição prévia das coberturas evita o repasse de custos adicionais aos consumidores - situação que favorece, principalmente, a camada mais vulnerável da população.
"Considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do 'rol mínimo' e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população."
Tratamento reconhecido pelo CFM
Em um dos recursos analisados, o relator entendeu que a excepcionalidade da situação autorizava a determinação de cobertura, pela operadora, de procedimento não previsto no rol da ANS. No processo, o autor, com quadro depressivo grave e esquizofrenia, pleiteou a cobertura do tratamento de EMT - Estimulação Magnética Transcraniana, prescrito pelo psiquiatra.
"No caso, como o rol não contempla procedimento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, em caso de depressão profunda, pode se mostrar realmente como solução imprescindível ao tratamento de enfermidade, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, para excepcional imposição do procedimento vindicado - que, como visto, também não tem preço significativamente elevado", afirmou Luis Felipe Salomão.
Ampliação do rol após consulta pública
Em seu voto, Salomão ressaltou que a resolução normativa 470/21, que entrará em vigor em outubro próximo, fixa o rito para a atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde. Para a atualização da listagem atual (resolução ANS 465/21) - disse o relator -, foi realizada ampla consulta pública, que resultou na incorporação de 69 novos procedimentos.
"Portanto, a submissão ao rol da ANS, a toda evidência, não privilegia nenhuma das partes da relação contratual, pois é solução concebida e estabelecida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual."
Ainda de acordo com o ministro, se o rol fosse meramente exemplificativo, não seria possível definir o preço da cobertura diante de uma lista de procedimentos indefinida ou flexível. Para S. Exa., o prejuízo ao consumidor seria inevitável, pois se veria sobrecarregado com o repasse dos custos ao valor da mensalidade - impedindo maior acesso da população, sobretudo dos mais pobres -, ou a atividade econômica das operadoras ficaria inviabilizada.
Ao defender a taxatividade do rol da ANS como forma de proteger o consumidor e preservar o equilíbrio econômico do mercado de planos de saúde, Salomão lembrou que, por razões semelhantes, diversos países adotam uma lista oficial de coberturas obrigatórias pelos planos, como a Inglaterra, a Itália, o Japão e os Estados Unidos.
O julgamento retornará à pauta da 2ª seção com a apresentação do voto-vista pela ministra Nancy Andrighi, ainda sem data definida.
Informações: STJ.
