As desculpas mais comuns do plano de saúde (e por que elas não se sustentam)
As operadoras de saúde costumam usar diversos argumentos para negar a cobertura do Dupixent (Dupilumabe). Veja por que, segundo a Justiça, eles estão errados:
"O medicamento não está no rol da ANS": Esta é a desculpa mais comum. O rol da ANS é apenas uma lista da cobertura mínima obrigatória. A lei 14.454/22 deixou claro que, se o medicamento tem eficácia comprovada e foi prescrito pelo seu médico, o plano é obrigado a cobrir, mesmo que não esteja nessa lista. A Justiça entende que a lista da ANS não pode limitar o avanço da medicina nem a decisão do seu médico.
"É de uso off-label": "Off-label" significa que o medicamento está sendo indicado para um tratamento que ainda não consta na bula registrada no Brasil. Esse argumento também é ilegal. Se o medicamento tem registro na Anvisa (como o Dupixent tem) e existem evidências científicas sólidas de seu benefício para a sua doença - muitas vezes com aprovação de agências internacionais como o FDA dos EUA -, o plano não pode negar a cobertura com base nisso. A responsabilidade de definir o melhor tratamento é do seu médico.
"É um medicamento de uso domiciliar": Outra alegação frequente é a recusa de cobertura por se tratar de um medicamento de aplicação subcutânea, que pode ser administrado em casa. No entanto, a Justiça entende que o fato de ser de uso domiciliar não afasta o dever de cobertura do plano, já que o medicamento é indispensável para preservar a saúde e a vida do paciente. Além disso, a Justiça reforça que o Dupixent é um medicamento com registro ativo e válido na Anvisa até 1/12/27, o que confirma sua segurança e legitimidade para uso no país.
O princípio é claro: Se a doença tem cobertura, o tratamento também deve ter
O ponto central que a Justiça defende é simples: se o seu contrato de plano de saúde cobre a sua doença, ele não pode escolher ou limitar qual será o tratamento.
A escolha da terapia mais moderna e eficaz é um ato médico soberano. Ao negar o medicamento prescrito, o plano de saúde está, na prática, negando o tratamento para uma doença que ele é obrigado a cobrir. Essa prática é vista como uma violação direta ao CDC.
A solução rápida e eficaz: A ação judicial com pedido liminar
Você não precisa esperar meses ou anos para conseguir seu medicamento. Ao entrar com uma ação judicial, um advogado especializado em Direito da Saúde fará um pedido de tutela de urgência (liminar).
Uma liminar é uma decisão rápida e provisória que o juiz pode conceder logo no início do processo, reconhecendo a urgência e a probabilidade do seu direito. Com uma decisão liminar favorável, a Justiça pode determinar que o plano de saúde forneça o Dupixent (Dupilumabe) em um prazo curtíssimo, como 5 dias, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.
Isso garante que você inicie ou continue seu tratamento sem interrupções, enquanto o processo continua a tramitar.
Você também pode ter direito a indenização por danos morais
A recusa indevida de um tratamento essencial não é um mero aborrecimento. Ela agrava a angústia, o sofrimento e a dor de um paciente que já está em uma situação vulnerável. A Justiça reconhece que essa atitude abusiva do plano de saúde gera um dano moral e, por isso, é comum que as operadoras sejam condenadas a pagar uma indenização em dinheiro como compensação pelo estresse e pelo descaso.
Não deixe que a burocracia coloque sua saúde em risco. Lute pelo seu direito.
A negativa do seu plano de saúde não é o fim da linha. É o início da sua luta por um direito que é seu. Com a orientação jurídica correta, de um advogado especializado em Direito da Saúde, é totalmente possível reverter essa decisão abusiva de forma rápida e garantir o acesso ao tratamento que pode restaurar sua saúde e qualidade de vida.
Seu plano de saúde negou o custeio do Dupixent® (Dupilumabe) ou de outro medicamento de alto custo? Não perca tempo. A saúde não pode esperar!