Uma recente decisão, proferida nos autos do processo 1045117-34.2024.8.26.0577, pela 9ª vara cível de São José dos Campos/SP, representa um marco importante no cenário jurídico da saúde suplementar. Trata-se de uma das primeiras decisões judiciais no Estado de São Paulo a reconhecer, de forma expressa e fundamentada, o cumprimento integral dos requisitos fixados pelo STF no julgamento da ADIn 7.265, garantindo a cobertura do exame genético Oncotype DX por operadora de plano de saúde.
O caso envolveu uma beneficiária diagnosticada com câncer de mama, cuja oncologista prescreveu o exame Oncotype DX - teste de expressão gênica utilizado para definir o risco genômico do tumor e a necessidade ou não de quimioterapia adjuvante. Diante da negativa da operadora, a paciente ajuizou ação requerendo tutela de urgência para custeio do exame, o que foi integralmente deferido pelo juízo, com base em critérios técnicos, científicos e jurídicos.
Os parâmetros do STF e a aplicação concreta pelo TJ/SP
No julgamento da ADIn 7.265, de relatoria do ministro Luís Roberto Barroso, o STF consolidou entendimento de que é constitucional a cobertura de tratamentos e exames fora do rol da ANS, desde que preenchidos cinco requisitos cumulativos, a saber:
- Prescrição por profissional habilitado;
- Inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação pela ANS;
- Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol;
- Comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível;
- Registro na Anvisa.
No caso em análise, o magistrado reconheceu o cumprimento integral de todos os requisitos, destacando o relatório médico subscrito por oncologista (CRM-SP 172.174), embasado em estudo de referência internacional (TaylorX - N Engl J Med, 2018; 379:111-121), que demonstra a relevância clínica e científica do exame para o direcionamento terapêutico da paciente.
A decisão ressalta ainda a nota técnica 8291/24 - NAT-JUS/SP, que reconhece a utilidade e aplicabilidade do Oncotype DX na prática oncológica, reforçando a plausibilidade jurídica e médica do pedido.
Avanço interpretativo e consolidação da segurança jurídica
Mais do que uma tutela individual, a decisão representa um avanço interpretativo na aplicação prática da ADIn 7.265, ao demonstrar que a nova jurisprudência do Supremo não restringe, mas orienta, a atuação do Poder Judiciário em matéria de cobertura assistencial.
Ao reconhecer a presença cumulativa dos critérios fixados pelo STF, o juiz Marcos Alexandre Santos Ambrogi demonstrou segurança técnica e alinhamento aos fundamentos constitucionais de dignidade da pessoa humana, direito à saúde e proteção do consumidor, destacando a urgência do exame e o risco de dano irreparável à paciente.
A partir dessa decisão, observa-se que o Judiciário paulista consolida uma leitura madura e coerente da ADIn 7.265, reconhecendo que o rol da ANS é apenas referencial, e que a efetividade do direito à saúde deve prevalecer sobre interpretações restritivas que comprometam a vida e o tratamento do paciente.
Um precedente emblemático para a saúde suplementar
Essa decisão, proferida poucos meses após o julgamento do STF, reforça a segurança jurídica dos pedidos de cobertura de exames genéticos e terapias inovadoras, especialmente quando amparados em laudos técnicos e evidências científicas consistentes.
Ao mesmo tempo, reafirma a importância da atuação de advogados especialistas em Direito da Saúde, capazes de interpretar corretamente os parâmetros fixados pelo Supremo e demonstrar, de forma técnica e estratégica, o preenchimento dos requisitos exigidos.
Conclusão
A decisão da 9ª vara cível de São José dos Campos é emblemática porque traduz, de forma prática e bem fundamentada, o novo paradigma inaugurado pela ADIn 7.265 - um modelo de judicialização qualificada, sustentada por critérios objetivos, evidências médicas e respeito à dignidade do paciente.
Mais do que uma vitória individual, trata-se de um precedente paradigmático, que deve servir de referência para o futuro das ações envolvendo a cobertura de exames genéticos e tratamentos fora do rol da ANS.