A judicialização da saúde não é fenômeno novo no Brasil, mas ganhou contornos ainda mais sensíveis quando envolve crianças em situação de urgência. Em internações pediátricas, exames diagnósticos rápidos e precisos são determinantes para o sucesso terapêutico. Entre eles, destacam-se os painéis virais, testes moleculares e exames avançados indispensáveis para a identificação ágil de patologias graves.
Apesar disso, planos de saúde frequentemente negam cobertura sob argumentos burocráticos, limitações contratuais ou suposta ausência no Rol de Procedimentos da ANS. Essas negativas geram atrasos no tratamento, aumentam riscos clínicos e impõem às famílias custos que muitas vezes não podem ser assumidos. Esse cenário impõe reflexão sobre a amplitude da obrigação dos planos de saúde e o papel do Poder Judiciário na garantia do direito fundamental à saúde.
Marco normativo: Direito fundamental e legislação infraconstitucional
A Constituição Federal, em seu art. 196, estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurada mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença. Embora os planos de saúde integrem a iniciativa privada, desempenham função social essencial e estão submetidos à legislação protetiva.
A lei 9.656/1998 determina que é obrigatória a cobertura de todos os procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento das doenças listadas no CID. Assim, uma vez coberta a doença, não cabe ao plano restringir os meios adequados de investigação clínica, sob pena de interferir indevidamente na autonomia médica.
O CDC reforça essa proteção ao vedar cláusulas abusivas e práticas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Negativas administrativas que retardam o tratamento de crianças internadas violam princípios como a boa-fé objetiva, a vulnerabilidade do consumidor e o dever de cooperação.
A controvérsia em torno do Rol da ANS e a jurisprudência atual
O debate sobre a natureza do Rol de Procedimentos da ANS - se exemplificativo ou taxativo - ganhou destaque nos últimos anos. Entretanto, mesmo após decisões que reconheceram certa taxatividade mitigada, o Judiciário tem reafirmado que:
- em casos de urgência;
- envolvendo crianças ou
- quando o exame é essencial ao diagnóstico.
A negativa é considerada abusiva.
Isso porque a taxatividade mitigada admite cobertura quando:
- não há substituto terapêutico;
- o procedimento é recomendado por órgão técnico reconhecido;
- existe fundamentação médica clara sobre a necessidade;
- há comprovação de eficácia.
Os painéis virais, por exemplo, cumprem todos esses requisitos, sobretudo em quadros de insuficiência respiratória, sepse, meningites ou síndromes febris não esclarecidas.
Assim, a interpretação restritiva dada por operadoras como Bradesco Saúde, Unimed e outras tem sido afastada pelos tribunais, que reconhecem a urgência e o risco iminente à vida.
O papel da autonomia médica e os limites da ingerência administrativa
Em internações pediátricas, o médico assistente é o profissional habilitado para determinar quais exames são necessários. A negativa baseada em critérios administrativos viola a autonomia técnica do profissional e a própria ética hospitalar.
A jurisprudência do STJ é firme ao afirmar que planos de saúde não podem substituir o médico no direcionamento terapêutico. A ingerência indevida configura prática abusiva, pois compromete o tratamento e coloca em risco a vida do menor.
Tutela de urgência como instrumento de proteção à saúde infantil
Na prática, as ações mais eficazes em casos de negativa de exame essencial são:
- Ação de obrigação de fazer;
- com pedido de tutela de urgência.
Visando determinar que o plano autorize imediatamente o procedimento prescrito.
Os elementos para concessão da liminar são amplamente presentes:
- probabilidade do direito: relatório médico detalhado + negativa formal do plano;
- perigo de dano: risco de agravamento do quadro clínico;
- risco à vida: característica própria de internações pediátricas.
Juízes costumam deferir liminares em poucas horas, dada a gravidade do quadro infantil.
A responsabilidade financeira do plano de saúde e a vedação ao repasse ao consumidor
Outra prática recorrente é o hospital exigir pagamento antecipado para realização de exames sob argumento de que o plano não irá cobrir. Essa conduta é irregular quando:
- a internação é coberta pelo plano;
- o exame é indispensável ao diagnóstico;
- o paciente está em situação de urgência.
Nessas hipóteses, o plano deve arcar integralmente com o custo, sendo ilícito transferir o ônus à família. Caso haja pagamento, o consumidor tem direito ao reembolso integral, acrescido de correção e juros.
Considerações finais
A proteção da saúde infantil exige respostas rápidas, eficazes e alinhadas ao princípio da dignidade da pessoa humana. Negativas de exames essenciais em internação pediátrica representam risco grave e injustificável. O papel dos planos de saúde, especialmente em contextos de urgência, deve ser interpretado em conformidade com a legislação protetiva e com a jurisprudência consolidada.
Exames como painéis virais e diagnósticos moleculares não são procedimentos supérfluos: são instrumentos que salvam vidas. A intervenção do Judiciário, embora indesejável como regra, permanece indispensável para assegurar que a assistência prestada por planos de saúde esteja à altura da proteção que crianças enfermas merecem.