Tem sido muito comum as pessoas pensarem que o convênio de saúde com coparticipação nas despesas é mais econômico ou seguro... é mais vantajoso em relação aos outros planos, é melhor..., enfim…. É um tanto quanto complicado responder a uma destas questões, sem considerar as outras, e tudo depende muito do perfil de cada pessoa, da necessidade ou do interesse dela com relação ao um plano de saúde.
Mas, com base nestas dúvidas eu vou enfim elaborar um texto informativo, porém de forma resumida, apontando as principais características do contrato de plano de saúde com coparticipação nas despesas para que você, que ainda não tem plano de saúde, possa avaliar se atende ou não às suas necessidades.
Vamos lá.
Por definição, plano de saúde em regime de coparticipação nas despesas é uma maneira de chamar o beneficiário a pagar pelos serviços de saúde que utilizar, conjuntamente com a operadora; em geral a operadora arca com uma parte dos serviços e o beneficiário com a outra. Na prática, se um beneficiário quer passar numa consulta médica que custa a operadora o valor de R$ 400,00 e estiver fixado lá no contrato um percentual de 20% desse valor, o beneficiário pagará R$ 80,00 e a operadora R$ 320,00.
Então, uma das características desse tipo de plano é esta: o beneficiário paga pelos serviços de saúde que utiliza, e em compensação, ele terá ai mensalidades mais em conta, em relação aos outros contratos de plano de saúde existentes.
Esta taxa de coparticipação nas despesas se difere da mensalidade. A taxa é paga se e somente quando o beneficiário utilizar da operadora; já a mensalidade deve ser paga independentemente de o beneficiário utilizar ou não o plano de saúde e eu observo que ela precisa ser paga para que o plano de saúde esteja ativo e o beneficiário possa contar com os serviços de saúde oferecidos pela sua operadora.
O objetivo da coparticipação nas despesas é o de fazer com que o beneficiário utilize dos serviços oferecidos pelo plano de saúde de forma mais consciente e moderada evitando desperdícios de gastos com saúde à operadora.
Eu chamo a sua atenção para algumas observações:
Nem todo serviço oferecido pela operadora deve ser cobrado como por exemplo, exames preventivos de saúde e tratamento essenciais com indicação médica para propiciar a cura do paciente;
A coparticipação nas despesas não pode ter taxas semelhantes ou superiores aos da mensalidade. Em geral, as taxas com coparticipação não podem ultrapassar o percentual de 30%, exceto para tratamento psiquiátrico que superar os 30 dias de atendimento. E aqui vale uma informação muito importante:
- É ilegal a cobrança de percentual como taxa de coparticipação para paciente que estiver internado, conforme já decidiu o STJ no REsp 1.809.486-/P, de relatoria do ministro Marco Buzzi, julgado em 9/12/2020 ;
- É ilegal a conduta do plano de saúde que cobra taxa de coparticipação nas despesas de internação domiciliar (home care), exceto se for para tratamento psiquiátrico, 1.947.036/DF, de relatoria da ministra Nancy Andrighi, julgado em 22/2/2022.
A coparticipação deve estar descrita de forma bem clara no seu contrato e ela não pode ser imposta pela sua operadora de forma a inibir o uso ou desestimular o beneficiário de utilizar dos serviços quando precisar, porque isso impede o cliente de acesso fundamental à saúde.
Por último observe bem se os valores de reembolso com a coparticipação estão em simetria com os reajustes que vem sendo aplicados nas suas mensalidades, pode ser que os valores de reembolsos não estejam aí evoluindo de acordo com os reajustes das mensalidades e se este for o seu caso, saiba que a sua operadora está lucrando mais e você ficando no prejuízo, não deixe isso acontecer não.