1. Introdução
A negativa de cobertura de próteses pelos planos de saúde, especialmente sob o argumento de que não estariam ligadas ao ato cirúrgico, tornou-se uma das teses mais recorrentes e controversas no contencioso da saúde suplementar.
Mesmo após o julgamento da ADIn 7.265 pelo STF, que consolidou a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, as operadoras seguem sustentando que próteses, sobretudo as de uso externo, estariam excluídas da cobertura obrigatória por não integrarem o ato cirúrgico propriamente dito.
Nesse cenário, ganha especial relevância recente decisão do TJ/MG, proferida em agravo de instrumento patrocinado por este escritório, que enfrentou a controvérsia de forma técnica, prática e alinhada à realidade médica, reconhecendo que a prótese constitui desdobramento terapêutico do ato cirúrgico e, além disso, que o caso preenche todos os critérios fixados pelo STF na ADIn 7.265.
2. Prótese e ato cirúrgico: Um falso antagonismo
O art. 10, VII, da lei 9.656/98 exclui da cobertura apenas as próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico. Ainda assim, as operadoras insistem em uma leitura restritiva do dispositivo, sustentando que somente seriam cobertas as próteses implantadas no mesmo tempo cirúrgico ou aquelas que demandassem novo procedimento invasivo.
Essa interpretação não encontra respaldo na lei nem na medicina. O ato cirúrgico não se limita ao momento da incisão, mas engloba todo o tratamento necessário à restauração da funcionalidade do paciente.
No caso da amputação, por exemplo, a cirurgia não se encerra com a retirada do membro, mas com a efetiva reabilitação funcional, que ocorre por meio da prótese. O fato de sua adaptação ocorrer em momento posterior não rompe o vínculo com o ato cirúrgico, apenas reflete a necessidade de cicatrização, adaptação física e avaliação individualizada, cujo tempo é definido exclusivamente pelo médico assistente.
Utilizar a ausência de concomitância temporal como fator de exclusão equivale a confundir momento com vínculo terapêutico, esvaziando a finalidade da norma e violando o direito fundamental à saúde.
3. A decisão do TJ/MG e a consolidação da cobertura obrigatória
No julgamento do agravo de instrumento 3170476-12.2025.8.13.0000, a 16ª Câmara Cível do TJ/MG reconheceu que a prótese integra o tratamento iniciado com o ato cirúrgico, devendo ser considerada ligada a ele para fins de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, ainda que sua adaptação ocorra em momento posterior.
O Tribunal afastou expressamente a tese defensiva das operadoras e rechaçou o entendimento restritivo contido no parecer técnico 24/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS, ao consignar que referido parecer extrapola o texto legal e não pode se sobrepor à interpretação sistemática da lei 9.656/98 nem aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.
4. ADIn 7.265 e a mitigação do rol da ANS na prática
Ainda que se cogitasse, apenas por argumentar, que a prótese não estivesse diretamente ligada ao ato cirúrgico, a decisão reconheceu que o caso concreto preenche integralmente os critérios fixados pelo STF na ADIn 7.265 para a mitigação do rol da ANS.
O acórdão destacou que a prótese foi prescrita pelo médico assistente, que inexiste substituto terapêutico eficaz previsto no rol, que a negativa compromete a autonomia, o mínimo existencial e a dignidade do paciente, e que não há vedação legal expressa à cobertura.
Trata-se de aplicação concreta e madura da tese do STF, afastando leituras reducionistas que vêm sendo utilizadas para justificar negativas indevidas de cobertura.
5. Conclusão
A decisão representa um marco relevante na jurisprudência da saúde suplementar e responde, de forma direta, a uma das principais dúvidas dos consumidores: prótese é ou não coberta por plano de saúde?
Ao reconhecer que a prótese integra o ato cirúrgico e, subsidiariamente, que o caso preenche os critérios da ADIn 7.265, o TJ/MG reafirma que o tratamento médico deve ser analisado de forma integral, respeitando a ciência médica, a autonomia do profissional assistente e os direitos fundamentais do paciente.
Mais do que um precedente isolado, trata-se de orientação que fortalece a proteção do consumidor e impõe limites claros às negativas abusivas das operadoras de planos de saúde.