A negativa de cobertura por carência em situações de urgência e emergência ainda é uma das práticas mais recorrentes na saúde suplementar. Não raras vezes, o beneficiário é atendido no pronto-socorro, submetido a exames, avaliado por especialista e, diante da indicação de internação ou procedimento cirúrgico, recebe a informação de que o plano não autorizará a continuidade do tratamento sob o argumento de carência contratual.
O problema reside na fragmentação artificial do atendimento. O evento clínico é único. A dor intensa, o quadro infeccioso, a alteração diagnosticada por exame ou a necessidade de controle hospitalar constituem um só contexto assistencial. A internação indicada pelo médico não representa novo procedimento autônomo, mas desdobramento natural do atendimento de urgência.
A legislação que rege os planos de saúde estabelece limite claro quanto à carência em hipóteses de urgência e emergência, fixando prazo máximo de 24 horas após o início da vigência contratual. Superado esse período, a negativa baseada exclusivamente em carência não encontra respaldo legal.
A prática observada em casos concretos revela que, mesmo diante de prescrição médica expressa para internação imediata, operadoras insistem em afirmar inexistência de risco de morte ou tentam restringir a cobertura ao atendimento inicial no pronto-socorro, excluindo a permanência hospitalar ou o procedimento necessário para estabilização do quadro. Tal postura desconsidera que a urgência não se limita ao atendimento inicial, mas compreende todas as medidas necessárias à resolução do evento que motivou a busca por socorro.
Não cabe à operadora substituir o médico assistente na definição da conduta terapêutica. Uma vez caracterizada a urgência, a internação e os procedimentos dela decorrentes integram a cobertura mínima obrigatória. A tentativa de compartimentar o atendimento para sustentar negativa contratual esvazia a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.
Além disso, o direito à saúde possui assento constitucional, o que impõe interpretação que preserve a efetividade da assistência contratada. O contrato de plano de saúde não pode servir como instrumento de restrição em momento de vulnerabilidade clínica.
A jurisprudência tem reiteradamente reconhecido que a negativa indevida de internação em contexto de urgência ultrapassa o mero inadimplemento contratual, sobretudo quando coloca o paciente em situação de incerteza quanto à continuidade do tratamento. A responsabilização da operadora decorre não apenas do descumprimento contratual, mas da violação à legítima expectativa de cobertura em momento crítico.
É fundamental compreender que o atendimento iniciado no pronto-socorro não se encerra na consulta ou na medicação administrada. Se a avaliação médica aponta necessidade de internação, monitoramento ou intervenção cirúrgica imediata, tais medidas constituem extensão do atendimento de urgência. Negá-las sob alegação de carência após o prazo legal revela conduta incompatível com o regime jurídico da saúde suplementar.
A informação adequada ao consumidor e a atuação firme na defesa desses direitos são essenciais para coibir práticas que, embora frequentes, não encontram respaldo na legislação.