Introdução
Receber a indicação de acetato de abiraterona para tratamento do câncer de próstata metastático resistente à castração já é, por si só, um momento delicado. O problema se agrava quando o plano de saúde nega a cobertura alegando que se trata de “medicamento de uso oral” e, por isso, estaria fora do contrato.
Essa justificativa não é válida.
Neste artigo, vamos explicar de forma clara por que o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento quando o médico o prescreve para paciente com câncer de próstata metastático resistente à castração.
O que é o Acetato de Abiraterona e para que ele serve?
O acetato de abiraterona é um medicamento utilizado no tratamento do câncer de próstata metastático resistente à castração, seja para casos de falha após a terapia de privação androgénica, seja para casos que o paciente recebeu quimioterapia prévia com docetaxel.
O Acetato de Abiratetona (Zytiga) age bloqueando a produção de andrógenos (hormônios masculinos), que estimulam o crescimento do tumor. Mesmo quando os níveis de testosterona estão baixos, o organismo ainda pode produzir pequenas quantidades desses hormônios - e é justamente aí que o medicamento atua.
Em quais situações ele é indicado?
O acetato de abiraterona é indicado principalmente em duas situações:
- Câncer de próstata metastático resistente à castração em pacientes assintomáticos ou levemente sintomáticos, após falha da terapia de privação androgênica;
- Câncer de próstata metastático resistente à castração, em pacientes que já receberam quimioterapia prévia com docetaxel.
Quando o médico prescreve o medicamento exatamente dentro dessas indicações, a cobertura é obrigatória.
O que é o rol da ANS e por que ele obriga o plano ao fornecimento do Zytiga?
O rol da ANS é uma lista que define os tratamentos, exames e medicamentos que os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir.
O plano deve cobrir tudo o que está no rol e, em determinadas situações, pode ser obrigado a cobrir até mesmo o que não está.
No caso, o acetato de abiraterona está previsto no rol para as duas condições clínicas mencionadas anteriormente, não cabendo ao plano escolher se irá ou não fornecer.
O plano negou alegando que medicamento de uso oral não está incluído na cobertura.
Essa é uma das negativas mais comuns - e também uma das mais equivocadas.
Muitos planos alegam que medicamentos de uso domiciliar (via oral) estariam excluídos da cobertura contratual.
No entanto:
- Acetato de abiraterona está expressamente incluído no rol da ANS como medicamento oncológico de fornecimento obrigatório;
- A lei dos planos de saúde determina cobertura para tratamento oncológico de uso oral;
- A própria regulamentação da ANS prevê cobertura de medicamentos antineoplásicos orais.
Ou seja, não importa se o medicamento é comprimido ou injetável. Se está no rol para aquela doença e indicação clínica - como é o caso do Zytiga -, o plano deve fornecer.
O que fazer em caso de negativa?
Se o plano negar o fornecimento do Acetato de Abiraterona (Zytiga), o paciente deve solicitar a negativa por escrito, reunir a documentação médica (prescrição, relatórios, exames, etc.) e buscar um(a) advogado(a) especialista em Direito da Saúde.
Em muitos casos, haverá a necessidade de ajuizar uma ação judicial para obrigar o plano ao fornecimento do medicamento.
Jamais aceite uma negativa!
Se você ou alguém que você conhece obteve a prescrição do Acetato de Abiraterona (Zytiga) para câncer de próstata metastático e teve o fornecimento negado pelo plano de saúde, busque a negativa formal e contate um(a) advogado(a) especialista em Direito da Saúde.
O tratamento do câncer não pode esperar e o paciente não pode arcar sozinho com um custo que a lei determina que seja coberto pelo plano de saúde.