1. Introdução
Temos reiterado inúmeras vezes que a judicialização da saúde suplementar no Brasil atingiu contornos alarmantes na última década, convertendo-se em um dos fenômenos mais complexos e desafiadores para a sustentabilidade econômica do setor. Historicamente, o distanciamento entre a regulação técnica e as decisões judiciais fomentou um cenário de insegurança jurídica, no qual operadoras de planos de saúde eram frequentemente compelidas a custear tratamentos experimentais ou de altíssimo custo sem o devido respaldo em evidências científicas.
Contudo, recentes e paradigmáticas decisões proferidas pelo STJ e pelo STF inauguraram um novo marco regulatório e jurisprudencial. Por meio da consolidação do conceito de "taxatividade mitigada" e do estabelecimento de parâmetros técnicos rigorosos para a cobertura extra-rol, as Cortes Superiores alinharam-se na defesa do mutualismo, do equilíbrio atuarial e da racionalidade decisória, impondo freios à judicialização indiscriminada que ameaça a viabilidade do sistema privado de assistência à saúde.
2. O equilíbrio atuarial e a defesa do mutualismo
Para compreender a magnitude do entendimento vigente compartilhado entre o STJ e o STF, é imperioso rememorar que a assistência à saúde suplementar opera sob a lógica do mutualismo e do cálculo atuarial. A imposição de coberturas fora do rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, desprovidas de filtros técnicos claros, redistribui custos de forma arbitrária e eleva substancialmente a sinistralidade, o que inviabiliza o acesso aos próprios beneficiários por meio da inflação das mensalidades. O STF reconheceu expressamente que as despesas judiciais do setor quadruplicaram entre 2019 e 2025, saltando de R$ 1 bilhão para R$ 4 bilhões, alertando que a expansão ilimitada de procedimentos comprometeria a sustentabilidade do sistema.
A premissa fixada pela Suprema Corte afasta a chamada "jurisprudência sentimental", que muitas vezes fundamenta suas decisões unicamente em apelos emocionais ou no princípio abstrato da dignidade da pessoa humana, em detrimento dos fatos científicos. Ao consolidar o caráter vinculante do rol da ANS, o Judiciário protege a isonomia entre os usuários e assegura a previsibilidade dos contratos.
3. O alinhamento STJ e STF: a taxatividade mitigada
A controvérsia sobre a natureza do rol da ANS encontrou seu primeiro grande filtro no STJ (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), que definiu a lista como regra taxativa, admitindo exceções apenas sob critérios rígidos. Em reação, o Poder Legislativo editou a lei 14.454/22, conferindo contornos exemplificativos ao rol e gerando enorme apreensão no setor suplementar.
A pacificação definitiva, consubstanciando uma expressiva vitória para a higidez do mercado, deu-se com o julgamento da ADIn 7.265 pelo STF, que, sob a relatoria do ministro Luís Roberto Barroso, conferiu interpretação conforme à Constituição à referida lei, rejeitando a amplitude da norma original e substituindo seus critérios vagos por exigências técnicas estritas e cumulativas.
Nesse intervalo, o STF promoveu um alinhamento simétrico com a jurisprudência já consolidada no STJ para o SUS — expressa nos Temas 6 e 1.234 de repercussão geral —, fundamentando que "a medicina é uma só" e que não se pode impor às operadoras privadas obrigações mais amplas ou fardos superiores àqueles exigidos do próprio Estado.
Esse alinhamento também se refletiu em decisões recentes do STJ, como no Tema repetitivo 1.316, relativo ao fornecimento de bomba de insulina, no qual foi determinado que o fornecimento do dispositivo está estritamente condicionado aos parâmetros técnicos e de registro na Anvisa, impedindo concessões arbitrárias.
Não só, porque o STJ, no REsp 2.151.710/SP, reforçou esses parâmetros ao negar cobertura extra-rol para terapia off-label sem MBE de alto grau, alinhando-se à ADIn 7.265/STF e prevenindo abusos contratuais.
4. Os requisitos cumulativos e o filtro processual obrigatório
A grande salvaguarda para as operadoras de planos de saúde reside nos critérios fixados para o afastamento da regra geral de taxatividade. A cobertura excepcional de um procedimento extra-rol só pode ser deferida judicialmente se o beneficiário comprovar, de forma cumulativa, os seguintes requisitos materiais:
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol;
- Ausência de alternativa terapêutica adequada já incorporada no rol da ANS;
- Comprovação de eficácia e segurança do tratamento, respaldada na MBE - Medicina Baseada em Evidências de alto grau, como ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas; e
- Existência de registro na Anvisa.
Esses critérios cumulativos, extraídos da interpretação conforme à Constituição da lei 14.454/22, promovida pelo STF, funcionam como "filtro processual obrigatório", exigindo laudo qualificado em casos de dúvida técnica.
Para coibir a litigância abusiva e o deferimento indiscriminado de liminares, o STF impôs limitações processuais cogentes aos juízes, sob pena de nulidade absoluta da decisão judicial. O magistrado vê-se, então, proibido de conceder tratamentos com base exclusiva em laudo ou prescrição de médico particular do paciente.
Tornou-se obrigatória a consulta prévia a entes de expertise técnica, prioritariamente o NAT-JUS - Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, que atua como um anteparo técnico-científico que neutraliza pedidos experimentais ou off-label não fundamentados, impedindo que o Poder Judiciário seja convertido em mera instância ordinária de liberação de coberturas.
Ademais, instituiu-se o dever processual de o autor comprovar a provocação administrativa prévia à operadora, demonstrando negativa indevida ou mora irrazoável, valorizando a resolução administrativa e os canais internos de regulação.
5. Conclusão
A tese jurídica firmada pela integração dos precedentes do STJ e do STF representa iniludível amadurecimento institucional no Direito de Saúde e do Consumidor. O entendimento consagra que o direito à saúde, embora fundamental, não se traduz em "cheque em branco" em desfavor das operadoras de planos de assistência à saúde.
Ao blindar os contratos por meio da exigência de evidências científicas de alto nível (MBE), do esgotamento da via administrativa e da submissão obrigatória do pleito ao crivo técnico do NAT-JUS, a cúpula do Poder Judiciário impede a judicialização indiscriminada. Essa arquitetura decisória prestigia o órgão regulador (ANS), preserva a intangibilidade da equação econômico-financeira dos contratos coletivos e individuais, salvaguarda a higidez do fundo mútuo e garante, em última análise, a própria sobrevivência e sustentabilidade do mercado de saúde suplementar no Brasil.
Em última análise, com as minhas clássicas metáforas para dizer que as decisões do STJ e do STF funcionam como um antídoto institucional, neutralizando a contaminação da judicialização emocional sobre a regulação técnica e preservando o equilíbrio atuarial do sistema.
E, por fim, uma paráfrase de Aristóteles: a saúde está no meio - a saúde suplementar também clama por saúde: equilíbrio entre proteção individual e sustentabilidade coletiva.
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BRASIL. Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF.
Supremo Tribunal Federal (Tribunal Pleno). Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 7.265. Relator: Ministro Luís Roberto Barroso. Brasília, DF. Disponível em: https://portal.stf.jus.br. Acesso em: 11 mar. 2026.
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