A prova atuarial como limite à revisão judicial dos reajustes por sinistralidade

A judicialização dos contratos de planos de saúde coletivos tem colocado em evidência um tema recorrente: os limites da intervenção judicial nos reajustes por sinistralidade.

Embora o controle jurisdicional seja indispensável para coibir abusos, também é necessário reconhecer que a formação desses reajustes decorre de critérios técnicos e atuariais próprios, cuja análise demanda prova especializada.

Recentemente, o STJ voltou a prestigiar essa premissa ao manter decisão que reconheceu a validade de reajustes anuais aplicados em contrato coletivo de assistência à saúde, afastando alegações genéricas de abusividade formuladas pela parte autora.

O ponto central do julgamento não foi simplesmente a improcedência da ação, mas a valorização da prova produzida durante a instrução processual.

No caso concreto, a perícia judicial concluiu que os reajustes aplicados observavam critérios atuariais idôneos, compatíveis com as normas regulatórias e com as práticas do mercado de saúde suplementar. Demonstrou-se, inclusive, que em determinados períodos os índices efetivamente aplicados foram inferiores aos percentuais tecnicamente apurados.

Apesar disso, a autora limitou-se a sustentar, de forma genérica, a abusividade dos reajustes, sem apresentar elementos técnicos capazes de infirmar as conclusões do laudo pericial.

Ao apreciar o recurso, o STJ reafirmou que a incidência do CDC não afasta a necessidade de demonstração concreta do direito alegado. Questões que envolvem equilíbrio atuarial, metodologia de cálculo e formação dos índices não podem ser solucionadas por mera presunção, especialmente quando há perícia judicial produzida sob o contraditório.

Outro aspecto relevante do precedente foi a reafirmação de que os planos coletivos possuem regime jurídico distinto dos planos individuais. Por essa razão, não se admite, como regra, a simples substituição dos reajustes contratuais pelos índices fixados pela ANS para contratos individuais, sob pena de desconsiderar a lógica econômica e atuarial que sustenta essa modalidade de contratação.

A decisão evidencia uma tendência cada vez mais presente na jurisprudência: prestigiar a prova técnica e limitar o reexame de questões essencialmente atuariais quando já submetidas ao contraditório nas instâncias ordinárias.

Mais do que um precedente favorável às operadoras, o julgamento reforça uma diretriz importante para toda a saúde suplementar: a discussão sobre reajustes por sinistralidade deve ser resolvida com base em critérios técnicos, não em percepções abstratas de onerosidade.

Ao reconhecer a centralidade da perícia atuarial e exigir demonstração efetiva de eventual abusividade, o STJ fortalece a segurança jurídica dos contratos coletivos e contribui para um ambiente de maior previsibilidade nas relações entre operadoras, administradoras e beneficiários.