Plano deve fornecer órtese craniana a bebê mesmo fora do rol da ANS

A juíza de Direito Fernanda Regina Balbi Lombardi, da 3ª vara de Cubatão/SP, determinou que um plano de saúde forneça órtese craniana para bebê de 8 meses para tratamento de plagiocefalia posicional e torcicolo congênito, mesmo que não conste o procedimento no rol da ANS.

(Imagem: Pexels)

Plano de saúde deve fornecer órtese fora do rol da ANS a bebê.(Imagem: Pexels)

Consta nos autos, que uma bebê de 8 meses foi diagnosticada com plagiocefalia posicional e torcicolo congênito, com recomendação médica por neurocirurgião da necessidade do uso de órtese craniana (capacete), ao afirmar que a patologia apresentada quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas. No entanto, contou que o plano de saúde negou o fornecimento da órtese, alegando não constar no rol de procedimento da ANS.

Ao analisar o caso, a juíza Fernanda Regina Balbi Lombardi considerou entendimento sumulado do TJ/SP, de que "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

"Pouco importa que as terapêuticas previstas não integrem o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, mormente porque tal listagem não é taxativa. Ela apenas exemplifica o mínimo obrigatório a ser assegurado aos beneficiários de planos de saúde."

A magistrada também lembrou decisão da 3ª turma do STJ, que reafirmou o entendimento de que é meramente exemplificativo o rol de procedimentos de cobertura obrigatória previsto na resolução 428/17 da ANS, sendo vedado à operadora recusar o tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo contrato.

"Ademais, considerando a idade da autora, não há se falar em esperar o deslinde do processo para seu atendimento, vez que as consequências poderão ser graves e inócuas, caso deferida no final."

Assim, diante da prescrição médica indicando a necessidade da órtese, acompanhada das justificativas a respeito do fabricante, modo de fabricação e necessidade para a correção da patologia, deferiu o pedido de tutela para condenar o plano de saúde a fornecer a órtese no prazo máximo de 15 dias, sob pena de multa diária de R$ 500.

A banca Guedes & Ramos Advogados Associados atua na causa.