Plano de saúde: TJ/SP anula reajuste e manda readequar para individual

A 7ª câmara de Direito Privado do TJ/SP determinou a readequação de plano de saúde coletivo com apenas dois beneficiários pertencentes à mesma família. Para o colegiado, ficou configurada a hipótese de "falso coletivo", sendo necessária a aplicação das normas dos planos individuais ou familiares, inclusive quanto aos índices de reajuste definidos pela ANS.

Além disso, o Tribunal considerou nulas as cláusulas contratuais de reajuste, por serem potestativas e marcadas por falta de transparência. As fórmulas utilizadas dependiam de dados internos da operadora, inacessíveis ao consumidor e de verificação inviável, violando assim os princípios da transparência, boa-fé e equilíbrio contratual, previstos no CDC.

Entenda o caso

A ação foi proposta por beneficiário que questionava os reajustes aplicados ao plano desde janeiro de 2021. De acordo com a parte autora, o contrato, embora formalmente coletivo, atendia exclusivamente a dois membros da mesma família, o que, na prática, configuraria um plano individual/familiar disfarçado.

O juízo de 1ª instância acolheu os argumentos, declarou a nulidade dos reajustes, determinou a aplicação dos índices da ANS, e fixou a restituição simples da diferença entre os valores pagos e os reajustes permitidos, respeitado o prazo prescricional de três anos.

Inconformada, a operadora interpôs recurso, alegando que não havia vício na natureza coletiva do contrato e sustentando cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial.

 

Falso coletivo e cláusulas abusivas

A relatora, desembargadora Lia Porto, confirmou que o contrato, embora formalizado como coletivo, não atendia aos requisitos legais dessa modalidade. Por beneficiar apenas dois integrantes do mesmo núcleo familiar, sem vínculo qualificado com a contratante, o plano foi corretamente enquadrado como individual/familiar, submetido às normas regulatórias aplicáveis, inclusive os índices de reajuste fixados pela ANS.

Ao analisar as cláusulas de reajuste, a relatora destacou que elas eram potestativas, por dependerem de variáveis técnicas sob controle exclusivo da operadora, como despesas assistenciais e indicadores internos. Como esses dados não eram acessíveis nem extrajudicialmente, nem judicialmente, impediam qualquer verificação por parte do consumidor. Diante disso, foram consideradas abusivas e nulas, por violarem os princípios da transparência, equilíbrio e boa-fé contratual.

A relatora também ressaltou que o contrato previa reajustes positivos mesmo quando havia superávit, o que reforçava o desequilíbrio da relação contratual. Citou ainda jurisprudência do STJ, que admite o tratamento de contratos com poucos beneficiários como planos individuais, quando presentes características de “falso coletivo”.

Com base nesses fundamentos, a 7ª câmara de Direito Privado do TJ/SP, por unanimidade, negou provimento ao recurso da operadora reconhecendo a natureza de plano individual/familiar do contrato e declarando nulas as cláusulas de reajuste. Assim, foi determinado a aplicação dos índices definidos pela ANS e fixou a restituição simples das diferenças pagas, observando o prazo prescricional de três anos.

O escritório Elton Fernandes Advocacia Especializada em Saúde atua pelo beneficiário.

• Processo: 1015092-13.2024.8.26.0114

Confira o acórdão.