Plano cobrirá parto de gestante de alto risco fora da rede credenciada

O desembargador Eduardo Abreu Biondi, da 15ª câmara de Direito Privado do TJ/RJ, determinou que operadora de plano de saúde restabeleça cobertura de parto e acompanhamento de gestante de alto risco em hospital descredenciado. A decisão considerou a ausência de notificação prévia sobre o descredenciamento e o risco concreto à saúde da paciente e do nascituro.

Em 1ª instância, o juízo havia negado liminar para o custeio do parto em maternidade específica, ao entender inexistir cobertura contratual após o descredenciamento do estabelecimento.

Em sede recursal, a gestante sustentou estar em gravidez de alto risco, sob acompanhamento médico contínuo, e afirmou não ter sido previamente notificada sobre o descredenciamento, o que violaria o art. 17, §1º, da lei 9.656/98 e as normas da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

(Imagem: Freepik)

Plano deve custear parto em hospital não credenciado.(Imagem: Freepik)

Ao analisar o caso, o desembargador reconheceu que havia prova pré-constituída que confere verossimilhança às alegações de gestação classificada como de risco, acompanhamento pré-natal já realizado no hospital e descredenciamento sem comunicação prévia e individualizada à beneficiária.

Segundo ele, essa conduta, em tese, "afronta o dever de informação e transparência e o art. 17, §1º, da lei 9.656/98, além das diretrizes normativas da ANS sobre alteração de rede".

O magistrado também destacou que "a jurisprudência pátria é uníssona ao exigir da operadora de saúde a comunicação individual e prévia do descredenciamento e assegurar a continuidade assistencial, com substituição por prestador equivalente ou custeio fora da rede", sobretudo quando houver tratamento em curso e quadro de urgência ou alto risco.

Diante disso, reconheceu o risco concreto e iminente à saúde da gestante e do bebê e determinou que a operadora restabeleça a cobertura do parto e o acompanhamento médico junto à maternidade onde o pré-natal foi realizado.

Na impossibilidade, deverá custear integralmente o atendimento em rede não credenciada equivalente, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 50 mil.