Plano não é obrigado a custear lente premium de catarata sem prova de necessidade

O juiz de Direito Adriano Mariano de Oliveira, da seção A da 23ª vara Cível da Capital/PE, julgou improcedente ação contra plano de saúde que buscava custeio de lente intraocular específica para cirurgia de catarata, além de indenização. O magistrado entendeu que o plano autorizou o procedimento e disponibilizou lente adequada, não havendo prova de negativa indevida nem de que a lente mais sofisticada fosse indispensável.

Assim, concluiu que a escolha por modelo mais caro implica custo adicional a cargo da paciente, sem direito a reembolso ou dano moral.

Entenda o caso

O autor, beneficiário de plano de saúde, foi diagnosticado com catarata e e seu médico assistente indicou a realização de cirurgia por facoemulsificação com implante de lente intraocular Eyhance Tórica.

Ao procurar a rede credenciada, foi informado de que o plano arcaria apenas parcialmente com a lente. Diante disso, realizou o procedimento no olho esquerdo de forma particular, ao custo de R$ 6.750,00.

Na ação, pediu o custeio integral da cirurgia no olho direito com a lente indicada, o reembolso do valor pago e indenização por danos morais.

A operadora, por sua vez, sustentou que não houve negativa de cobertura. Afirmou que o procedimento cirúrgico foi autorizado, dentro das condições contratuais, e que eventual diferença de valores decorre da escolha de lente não padronizada, cuja cobertura não é obrigatória. Alegou ainda que a lente indicada pelo médico não era imprescindível ao tratamento da catarata.

Autorização do procedimento e ausência de prova de necessidade

Ao analisar o caso, o juiz destacou que não ficou demonstrado, nos autos, que o plano de saúde tenha recusado a cobertura do procedimento. Pelo contrário, verificou-se que houve autorização para a realização da cirurgia em ambos os olhos, mediante solicitações médicas regularmente aprovadas pela operadora.

O magistrado também apontou que o laudo médico apresentado limita-se a recomendar a lente específica, sem comprovar sua imprescindibilidade para o tratamento da catarata ou a inadequação da lente padrão fornecida pelo plano.

Nesse cenário, concluiu que a opção por lente diversa da autorizada contratualmente implica responsabilidade do próprio paciente pelo pagamento da diferença de custo. Além disso, diante da ausência de comprovação de negativa indevida, não se configurou nexo causal apto a justificar o reembolso pretendido ou a indenização por danos morais.

Com esses fundamentos, o juiz confirmou o indeferimento da tutela de urgência e julgou improcedentes os pedidos, extinguindo o processo com resolução do mérito. 

A defesa da seguradora foi conduzida pelo escritório Queiroz Cavalcanti Advocacia.

• Processo: 0091256-16.2025.8.17.2001

Leia a decisão.