TJ/PE: Plano pode negar custeio de medicamento domiciliar fora do rol da ANS

A 7ª câmara Cível Especializada do TJ/PE decidiu que é legítima a negativa de plano de saúde ao custeio de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS nem no contrato. Por unanimidade, o colegiado deu provimento ao recurso da operadora para julgar improcedentes os pedidos da autora, afastando o fornecimento da Somatropina.

O relator destacou que a cobertura de medicamentos domiciliares é exceção no sistema da saúde suplementar, restrita às hipóteses legais não verificadas no caso.

Entenda o caso

A ação foi proposta por paciente diagnosticada com hipopituarismo que recebeu prescrição médica para uso da Somatropina (hormônio do crescimento).

Em 1ª instância, o juízo da 10ª vara Cível da Capital/PE reconheceu o direito ao tratamento e condenou o plano de saúde a fornecer o medicamento, além de pagar R$ 5 mil por danos morais e reembolsar R$ 18.379,90 gastos pela autora.

A operadora então recorreu ao TJ/PE argumentando que o medicamento é de uso domiciliar, não integra o rol da ANS e está excluído contratualmente, inexistindo obrigação legal de custeio ou ilicitude em sua conduta.

Negativa de cobertura de medicamento domiciliar é legítima

O relator, desembargador André Rosa, destacou que a lei 9.656/98 exclui, como regra, o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde, admitindo cobertura apenas em hipóteses excepcionais, como medicamentos antineoplásicos orais ou tratamentos vinculados à internação hospitalar — situações não verificadas no caso.

"A cobertura obrigatória de medicamentos de uso domiciliar constitui exceção, restrita às hipóteses legalmente delimitadas. Fora desses casos, a exclusão contratual mostra-se legítima e encontra respaldo expresso na legislação, não se configurando cláusula abusiva ou restritiva de direitos."

O magistrado ressaltou ainda que a Resolução Normativa 465/21 da ANS permite a exclusão de medicamentos administrados fora do ambiente hospitalar e que a Somatropina não integra o rol de procedimentos obrigatórios.

Destacou também que o STJ possui entendimento consolidado pela licitude da exclusão de medicamentos de uso domiciliar, salvo nas hipóteses legalmente previstas.

Por fim, observou que a essencialidade do tratamento não afasta as limitações legais da saúde suplementar.

O colegiado acompanhou o voto e deu provimento ao recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos e invertendo os ônus da sucumbência.

Os advogados Thiago Pessoa e Victor Andrada, do escritório Queiroz Cavalcanti Advocacia, atuaram no caso. 

• Processo: 0059541-53.2025.8.17.2001