Mulher que gastou R$ 17 mil com Mounjaro não terá reembolso do plano de saúde

O juiz de Direito Gabriel Baldi de Carvalho, da 3ª vara Cível de Limeira/SP, julgou improcedente ação de beneficiária que pedia o fornecimento de Mounjaro ou Ozempic para tratar obesidade mórbida, além do reembolso de R$ 17,5 mil gastos com a terapia.

Segundo o magistrado, os fármacos são de uso domiciliar, hipótese excluída da cobertura obrigatória pela legislação e expressamente afastada pelo contrato. Além disso, entendeu que não ficou comprovada situação excepcional que justificasse o custeio.

Entenda o caso

Diagnosticada com obesidade mórbida, a beneficiária afirmou que tratamentos anteriores não foram eficazes. Diante disso, seu médico prescreveu a administração semanal de tirzepatida, comercializada como Mounjaro ou Zepbound, ou de semaglutida, conhecida como Ozempic.

Segundo a autora, a operadora negou a cobertura por considerar que os medicamentos são de uso domiciliar, destinam-se a tratamento estético e não estão previstos no rol da ANS.

Na ação, sustentou que a recusa era abusiva e pediu o fornecimento da medicação e dos insumos correspondentes. Também requereu o reembolso de R$ 17.598, valor que afirmou ter desembolsado para custear a terapia. 

Em contestação, a operadora defendeu a regularidade da negativa. Alegou que a legislação e o contrato excluem a cobertura de medicamentos de uso domiciliar e de tratamentos estéticos para emagrecimento. Também invocou a taxatividade do rol da ANS e contestou o pedido de ressarcimento.

No curso do processo, o juízo inverteu o ônus da prova e determinou a elaboração de nota técnica pelo NATJUS – Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário.

Uso domiciliar e ausência de excepcionalidade justificam negativa

Ao analisar o caso, o juiz reconheceu que a relação entre as partes está submetida ao CDC, conforme a súmula 608 do STJ. Ressaltou, contudo, que a aplicação das normas consumeristas não afasta os limites estabelecidos pela lei 9.656/98 e pelo contrato do plano de saúde.

Segundo o magistrado, a tirzepatida e a semaglutida são aplicadas pela própria paciente, fora de ambiente hospitalar ou ambulatorial, e, portanto, caracterizam-se como medicamentos de uso domiciliar.

O juiz destacou que o artigo 10, inciso VI, da lei 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Conforme a sentença, as exceções abrangem os tratamentos antineoplásicos orais e aqueles administrados em regime de internação domiciliar, hipóteses nas quais o caso da autora não se enquadrava.

O magistrado também considerou os critérios estabelecidos pela lei 14.454/22 para a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS. De acordo com a decisão, a flexibilização do rol exige a demonstração da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

No caso, a Nota Técnica 2.463/26 do NATJUS/SP foi desfavorável ao fornecimento. Ao avaliar a semaglutida, o órgão apontou a ausência de evidências clínicas robustas que demonstrassem vantagem indispensável do medicamento para o tratamento da autora, além da inexistência de indicação excepcional comprovada.

Intimada a se manifestar sobre a conclusão técnica, a beneficiária não apresentou elementos capazes de afastá-la.

Diante desse cenário, o juiz considerou lícita a negativa da operadora. Para o magistrado, além de serem destinados ao uso domiciliar, não ficou demonstrada situação excepcional que tornasse os medicamentos indispensáveis no caso concreto.

Como não reconheceu ato ilícito nem descumprimento contratual por parte da operadora, o juiz também rejeitou o pedido de reembolso.

• Processo: 1008810-83.2025.8.26.0320

Leia a decisão.