Quando a estética encontra a necessidade médica
A lei que rege os planos de saúde no Brasil, lei 9.656/98, determina que a cobertura deve abranger procedimentos necessários à saúde. Isso abre portas para intervenções que, embora estéticas, são indispensáveis para o bem-estar do paciente. Casos típicos incluem:
- Reparação pós-intervenção: Cirurgias de reconstrução mamária após tratamento oncológico ou correções de cicatrizes extensas resultantes de procedimentos bariátricos.
- Correção de anomalias: Procedimentos para tratar deformidades congênitas ou sequelas de traumas, como correções funcionais do septo nasal.
- Tratamentos dermatológicos críticos: Intervenções em casos de queimaduras graves ou doenças de pele crônicas, como lúpus ou psoríase, que comprometem a qualidade de vida.
As razões das negativas
As operadoras de planos de saúde frequentemente justificam a recusa de cobertura com base em:
- Alegações de que o procedimento tem caráter exclusivamente cosmético;
- Argumentos de que o procedimento não consta no rol da ANS;
- Interpretações contratuais que excluem tais coberturas.
A visão da Justiça
O Judiciário brasileiro tem se posicionado de forma a proteger o consumidor em situações onde há clara indicação médica para tratamentos que melhoram a qualidade de vida. Os tribunais têm considerado abusiva a negativa de cobertura em tais casos, reconhecendo o caráter exemplificativo do rol da ANS.
As novas fronteiras da cobertura
Questões emergentes, como a cobertura de harmonização facial para tratar disfunções da ATM - articulação temporomandibular ou sequelas de paralisia facial, ressaltam a importância de uma avaliação individualizada da necessidade terapêutica.
Passos a seguir em caso de negativa
Se o plano de saúde negar a cobertura, é essencial:
- Solicitar a negativa por escrito, detalhando a justificativa;
- Obter um laudo médico que detalhe a necessidade clínica do procedimento;
- Registrar uma reclamação junto à ANS;
- Buscar orientação jurídica especializada.
Em síntese
Apesar de os planos de saúde não serem obrigados a custear procedimentos puramente cosméticos, a legislação e a jurisprudência asseguram a cobertura de tratamentos que, mesmo com componentes estéticos, são indispensáveis para a saúde e o bem-estar do paciente. Portanto, é crucial estar informado sobre seus direitos e buscar apoio adequado em caso de negativa.