Um paciente idoso, diagnosticado com síndrome demencial rapidamente progressiva e Doença de Creutzfeldt-Jakob, teve o tratamento domiciliar suspenso pelo plano de saúde, mesmo com recomendação médica e após anos de atendimento. A área administrativa da operadora decidiu, de forma unilateral, dar alta ao paciente - que é totalmente dependente de cuidados integrais 24 horas por dia.
A suspensão motivou o ajuizamento de ação para garantir a continuidade do atendimento e a reparação pelos prejuízos causados.
O plano de saúde alegou que, o paciente não mais necessitava de cuidados integrais, tendo tido uma evolução e uma melhora e, mesmo sem um parecer médico, decidiu que não era mais necessário o serviço de internação domiciliar – home care, e sim, de apenas cuidador, que não é preciso em contrato.
Alegou ainda o plano que os relatórios que alegam a necessidade de home care estavam defasados, mesmo tendo a obrigação de fornecer médico para avaliação do paciente, que não havia detalhamento das necessidades médicas atuais do idoso e ainda, que o contrato celebrado entre as partes exclui a cobertura de assistência domiciliar e o home care não é de cobertura obrigatória.
E ainda, mesmo já fornecendo a internação domiciliar pelo prazo de 5 anos, afirmou que não havia comprovação da necessidade de internação domiciliar.
O juiz aplicou o CDC (súmula 608 do STJ), reconhecendo que a relação entre paciente e plano de saúde é de consumo.
Destacou que cláusulas que restringem a cobertura devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor e que o contrato não pode esvaziar sua própria finalidade, que é garantir o acesso à saúde.
A sentença também entendeu que é abusiva a exclusão de home care quando ele é prescrito como alternativa à internação hospitalar, não podendo o plano de saúde simplesmente decidir que não tem cobertura.
Com base nas provas, o juiz confirmou a liminar e obrigou o plano de saúde a manter o serviço de home care de forma contínua, com assistência médica e integral de 24 horas, fornecendo todos os insumos necessários para o paciente.
Além disso, a operadora foi condenada a restituir os valores pagos pelo paciente durante o período em que ficou sem a prestação de serviços pela alta indevida e a indenizar por danos morais em R$ 10 mil, considerando a gravidade da conduta e o sofrimento causado.
Esse caso reforça um princípio essencial: a saúde e a dignidade do paciente estão acima de cláusulas contratuais abusivas.
A decisão contribui para consolidar o entendimento de que os planos de saúde devem custear tratamentos indicados por médicos, desde que necessários ao restabelecimento da saúde.